Pop - up Vaccination site in our building
Our vaccination date is scheduled for November 12, 2021 . Students ages 5 - 11 , from 7:00am to 11:00am
Nuestra escuela es un edificio designado para la vacunacion de los estudiantes de 5 a 11 de edad, el dia 12 de Noviembre, 2021 entre las 7:00am y las 11:00am.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Parent Name       Nombre del Padre o Tutor *
Student Name        Nombre del Estudiante *
Grade                            Grado *
I wish to have my child vaccinated on November 12,2021. Deseo que mi hijo/a sea vacunado el dia 12 de Noviembre, 2021 *
Required
I understand that I or a designated adult must accompany my child through out the entire process. Entiendo que mi hijo/a tendra que estar conmigo o un adulto designado por mi durante todo erl proceso de la vacuna. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NYC Department of Education. Report Abuse