新型コロナウイルスPCR検査 予約申込シート
申込シートにご入力・送信していただきますと予約は完了しています。
こちらより電話などでの確認連絡はいたしませんので、希望日に来院してください。
メールアドレス *
お名前(漢字  例:立川太郎) *
お名前(フリガナ  例:タチカワタロウ) *
生年月日 (西暦/月/日) *
MM
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DD
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郵便番号 (ハイフンなし) *
住所(都道府県・区市町村・町名・番地) *
携帯電話番号(検査結果を直接伝える場合がありますので固定電話は不可) *
検査希望日(西暦/月/日) *
MM
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全て該当しますか?(チェックしてください) *
Required
診断書(陰性証明書)は必要ですか? *
Required
必ずお読み下さい 〜当院での検査方法と結果のお渡しについて〜
・費用は、新型コロナウイルスPCR検査 28,000円[税抜き]ですので、再度ご確認下さい。
・渡航日や期限がある場合は逆算して頂き、お間違いないようにご予約お願い致します。
・企業など団体でのお申し込みは、お電話でご相談ください。
・検体採取・提出は、検査日当日に当院で実施し提出していただきます。
 (検査会社の当日回収に間に合わなかった場合は、翌日の回収となり、結果判明は1日延びます。)
・新型コロナウイルスPCRの検査結果は、翌診療日には判明する予定です。
 稀に再検査が必要になった場合は、もう1~2日延びる場合があります。
 第一報は、医師より携帯電話に連絡させていただき、結果をお伝えします。
 例:8月1日(土)提出→8月3日(月)電話連絡
 ※日・祝日は、検体提出ができません。
 結果報告書は、後日、郵送となります。
・診断書は別途作成費用がかかります(英語5,000円、日本語2,500円)。
 診断書を希望されない方は、検査結果用紙のみのお渡し、もしくは電話のみで結果をお伝えすることも可能です。
(参考)濃厚接触者と判断する例
・コロナ陽性者とマスクをせずに1m以内で15分以上接触した
・コロナ陽性者と同居もしくは長時間近い距離で過ごした
・コロナ陽性者の体液に触れた(唾液、血液、尿、便など)
・コロナ陽性者を適切な防護なしに診察、介護するなど直接体に触れる行為をした
英語 診断書(陰性証明書)が必要の場合は、パスポートに記載されている氏名のアルファベット表記をご記載下さい。
当日のキャンセルについて
体調不調や急用などで検査をキャンセルされる場合は、お手数ですが、当日までにお電話にて必ずご連絡ください。
検査会社への手配に関わりますので、宜しくお願い致します。
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