COVID-19 vaccinatie voor kinderen van 6 maanden tot 18 jaar / Vaccination contre le COVID-19 pour enfants entre 6 mois et 18 ans / COVID-19 vaccination for infants between 6 months and 18 years.
Registratie voor het kind dat het vaccin moet krijgen. Niet-Belgische kinderen zonder rijksregisternummer moeten zich rechtstreeks melden bij hun behandelende arts

Inscription de l'enfant qui doit recevoir le vaccin. Les enfants non-belges sans numéro de registre national doivent adresser leur demande directement chez leur médecin traitant

Registration of the child who will receive the vaccine. Non-Belgian children without a national register number must report their question directly to their treating physician.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam en naam / prénom et nom / first name and last name *
Geboortedatum / date de naissance / date of birth *
Rijksregisternummer (bevindt zich aan de achterzijde van de identiteitskaart - enkel 11 cijfers ingeven) / numéro de régistre national (se trouve au dos de la carte d'identité - mettez seulement les 11 chiffres / national insurance number (on the back of the identity card - only mention the 11 numbers) *
Leeftijdsgroep kind / group d''âge de l'enfant / Age group of the child   *
Werd het kind ooit gevaccineerd tegen COVID-19? / Est-ce que l'enfant a déjà été vacciné contre le COVID-19 ? Has the child ever been vaccinated against COVID-19?
Clear selection
Heeft het kind al COVID-19 doorgemaakt? Est-ce que l'enfant a déjà eu le COVID-19 ? Has the child ever had COVID-19?
 *
Bijzonderheden waardoor vaccinatie niet bij de behandelende arts of apotheker kan doorgaan? Zo ja, graag verklaren aub.

Circonstances particulières empêchant la vaccination chez le médecin traitant ou la pharmacie? si oui, merci d'expliquer.

Circumstances which prevent vaccination by the treating physician or pharmacy? If yes, thank you for explaining.

 *
Naam van de behandelende arts van het kind / nom du  médecin traitant de l'enfant / name of the treating physician of the child. *
Voor- en nadelen van de vaccinatie werden met het kind en de ouders besproken, en zowel het kind (indien mogelijk) en de ouders stemmen in met een vaccinatie tegen Covid-19. Dit werd door de arts in het medisch dossier genoteerd /Les avantages et les inconvénients de la vaccination ont été discutés avec l'enfant et les parents, et l'enfant (si possible) et les parents ont accepté la vaccination contre le Covid-19. Cela a été noté par le médecin dans le dossier médical /The advantages and disadvantages of the vaccination were discussed with the child and the parents, and both the child (if possible) and the parents agreed to a vaccination against Covid-19. This was noted by the doctor in the medical file *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms