FORMULIR PENDAFTARAN
RELAWAN KELAS INSPIRASI #4 KAB. KEPULAUAN SELAYAR TANGGAL 23-27 Oktober 2017
KESEDIAAN
Apabila terpilih, apakah Anda bersedia mengambil cuti pada hari pelaksanaan? *
Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut briefing pengajar? *
Apakah Anda pernah mengikuti Kelas Inspirasi sebelumnya? *
Kota mana saja?
Your answer
Mengapa Anda ingin berpartisipasi di Kelas Inspirasi? *
Your answer
DATA DIRI
Nama Lengkap *
Your answer
Nama Panggilan *
Your answer
Email *
Your answer
Jenis Kelamin *
Pendidikan Terakhir *
(Format: Sekolah/Perguruan Tinggi, Kota, Jurusan, Tahun Lulus) *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran *
MM
/
DD
/
YYYY
No. HP/ Whatsapp *
Your answer
No. Handphone LINE
Your answer
Pin BBM
Your answer
Akun Twitter
(Contoh : @ki_kepselayar)
Your answer
Akun Facebook
(Contoh : kelasinspirasi.kepselayar)
Your answer
Akun Instagram *
(Contoh : kiselayar)
Your answer
Domisili Sekarang *
Your answer
PEKERJAAN
Nama Tempat Bekerja Saat Ini *
Your answer
Pekerjaan/Posisi *
Your answer
Bidang Pekerjaan *
Bidang Pekerjaan *
Deskripsi Pekerjaan *
Your answer
Nama Tempat Bekerja Sebelumnya *
Your answer
Bidang Pekerjaan Sebelumnya *
Pekerjaan/Posisi *
Your answer
Lama Berkerja di Perusahaan Sebelumnya *
Deskripsi Pekerjaan Sebelumnya *
Your answer
ORGANISASI
Nama Organisasi yang Diikuti Saat Ini
Your answer
Jabatan dalam organisasi
Your answer
Aktivitas Organisasi
Your answer
Nama Organisasi lain aktivitas organisasi
Your answer
Jabatan dalam organisasi
Your answer
PRESTASI
Prestasi yang pernah dicapai
(Tuliskan maksimal 3 prestasi terbaik / paling berkesan yang pernah Anda capai sampai saat ini)
Your answer
MOTIVASI
Mengapa Anda ingin bergabung dengan Kelas Inspirasi? *
Your answer
Apa peran profesi dan kegiatan Anda terhadap kehidupan bermasyarakat? *
Your answer
Ceritakanlah kejadian paling mengesankan semasa Anda menjalani pendidikan *
Your answer
Bersedia meluangkan waktu 5 hari (1 hari briefing, 1 hari Inspirasi, 1 hari refleksi dan 2 hari perjalanan pergi-pulang pulau) *
Bersedia menyeberang pulau dengan kapal laut menuju sekolah inspirasi yang ditentukan oleh panitia *
PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK RELAWAN FOTOGRAFER/VIDEOGRAFER
Jenis kamera yang dimiliki
Your answer
Link hasil karya Anda
Your answer
Anda bersedia menjadi...
Salam Inspirasi!
Lanjutkan niat baik Anda dan selamat menginspirasi sekaligus terinspirasi! :)
Note : Kuota Relawan Pengajar terbatas
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms