BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
ĐĂNG KÝ KHÁM BÊNH TRỰC TUYẾN
* Required
Mã Người bệnh
Your answer
Họ Và Tên
*
(Bắt buộc)
Your answer
*
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
*
Nam
Nữ
Nghề Nghiệp
Your answer
Dân tộc
Your answer
Quốc tịch
Your answer
Địa chỉ
Your answer
Số điện thoại
*
Your answer
Thẻ BHYT số
Your answer
Mã nới đăng ký khám ban đầu
Your answer
Giá trị thẻ từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Giá trị thẻ đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ thẻ BHYT
Your answer
Triệu chứng bệnh
Your answer
Khám bệnh theo đối tượng
Bảo hiểm Y tế
Nhân dân
Khám theo yêu cầu
Bảo hiểm y tế
Có giấy chuyển viện
Không giấy chuyển viện
Yêu cầu khám tại phòng khám Bác Sĩ:
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
