BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
ĐĂNG KÝ KHÁM BÊNH TRỰC TUYẾN
Mã Người bệnh
Họ Và Tên *
(Bắt buộc)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Nghề Nghiệp
Dân tộc
Quốc tịch
Địa chỉ
Số điện thoại *
Thẻ BHYT số
Mã nới đăng ký khám ban đầu
Giá trị thẻ từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Giá trị thẻ đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ thẻ BHYT
Triệu chứng bệnh
Khám bệnh theo đối tượng
Bảo hiểm y tế
Yêu cầu khám tại phòng khám Bác Sĩ:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy