Анкета для відвідування Центру для дітей ХНУМГ імені О.М. Бекетова
Шановні батьки! Якщо Ви є студентом(кою) ХНУМГ ім. О. М. Бекетова та бажаєте скористатися послугами Центру для дітей, просимо ознайомитися з Правилами та заповнити анкету.

Відповідно до Положення про Центр розвитку для дітей ХНУМГ ім. О. М. Бекетова, час перебування дитини складає не більше 4-х год./день. Перелік документів, необхідних для перебування дитини у Центрі:
1. Копія свідоцтва про народження.
2. Довідка про стан здоров’я.
3. Довідка про епідемічне оточення.
*Флюорографія дорослого, який буде перебувати з дитиною (для дітей від 2-х місяців до 2 років).

Email address *
ПІБ *
Your answer
Група *
Зазначте назву академічної групи (наприклад, М ГРС2016-1)
Your answer
Факультет *
Контактний телефон *
Your answer
Кількість дітей *
Ім'я дитини *
Your answer
Вік дитини *
Ім'я другої дитини
Якщо плануєте перебування у Центрі декількох дітей
Your answer
Вік другої дитини
Якщо плануєте перебування у Центрі декількох дітей
Дата відвідування
MM
/
DD
/
YYYY
Час відвідування
Time
:
Додаткова інформація *
Будь-яка інформація, яку Ви вважаєте необхідною повідомити нам щодо вашої дитини
Your answer
Дякуємо за надану інформацію. Чекаємо на Вашу дитину!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms