Анкета для личной консультации — центр «Восстановление»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Эта анкета будет прочитана только психологом. Вся информация в ней является конфиденциальной и не будет нигде распространена. Вы можете не отвечать на те вопросы, которые для вас кажутся слишком интимными.

ФИО *

Дата рождения

YYYY

Укажите ваш город и район проживания

Телефон
*

e-mail

Семейное положение

Есть ли у Вас дети? Если да, укажите их возраст.

Место работы и должность

Какую проблему хотите решить с помощью психолога?

Обращались ли Вы ранее к психологу/психиатру? Если да, то с какой проблемой?

Были ли у Вас попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?

Принимаете ли Вы на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?

Страдаете ли Вы какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?

Были ли у Вас выкидыши, аборты, смерти детей?

Есть ли психические заболевания у Вас и у родственников? Если да, то какие? Когда и как проявлялись?

Страдаете ли Вы зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? Алкоголь, наркотики, сигареты, спайсы, пищевые расстройства?

Когда и какие стрессы были перенесены Вами за последние 18 месяцев?

Переживали ли Вы психологическое, физическое, сексуальное, духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.

С каким психологом нашего центра вы бы хотели работать? Выберите одного или нескольких, если определились.

Алиса Чижикова — руководитель центра, психосоматолог, семейный психолог, бизнес - психолог, ведущая групп, специалист по работе с эмоциональный травмой.

Инна Каращук — специалист по работе с утратами и травмой, эксперт по работе с паническими атаками.

Виктория Радий — специалист по работе с тревожными состояниями, паническими атаками, психолог для соло-мам. ЛГБТ-френдли психолог.

Оксана Рыжикова —личный и семейный психолог. Психолог для детей и подростков. Специалист по работе с психосоматическими расстройствами. Эксперт по работе с кризисами: возрастными, профессиональными, семейными.

Юлия Гурневич - Дипломированный психолог, эксперт в определении профессии и развитии карьеры (профориентация) подростков и взрослых, сертифицированный гештальт – консультант, трансформационный коуч.

Виктор Дичко - Психолог, гештальт-терапевт, коуч, собриолог, валиолог . Специалист по работе с поведенческой и химической зависимостью. Эксперт по коммуникациям, Открытому Диалогу, общению. Психолог для чувствующих себя одинокими.

Артем Хмелевский - Доктор философии в области психологии

Сан Саттари - Психологический факультет НПУ им М.П. Драгоманова.

Левченко Юлия - христианский психолог, арттерапевт, расстановщик, в данный момент продолжаю изучать системно-семейную психотерапию, психосоматику, гештальт-терапию

Антонина Девяткина - Практикующий психолог с 2014 года.Провожу личные и семейные консультации, а также психотерапию на англ языке.

Валентина Довбыш - Семейный психолог, арт-терапевт, гештальт- терапевт, системный расстановщик, специалист по работе с травмой и психосоматикой, эксперт по межличностным отношениям.

Clear selection

В какое время вам было бы удобно посещать психолога? Выберите один или несколько вариантов, пожалуйста.

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

08.00-12.00

12.00-18.00

18.00-23.00

Clear selection

Вы хотели бы получить

Одну консультацию

До 5 консультаций

До 10 консультаций

Пройти полноценный курс терапии от 10 встреч

Clear selection

Хотели бы вы посещать групповые психологические встречи?

Да

Нет

Other:

Clear selection

Я соглашаюсь с условиями работы

Я прочитал(а) терапевтический контракт и соглашаюсь с условиями работы.

Other:

Clear selection

Как Вы узнали о нас?

Гугл-поиск

Соцсети

Рекомендации

Отзывы в гугл-картах

Other:

Clear selection

Можно ли вам присылать информацию о новостях и акциях центра?

Да

Нет

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms