מוקד סיוע רגשי לאנשים עם מוגבלויות, בני משפחותיהם וצוותים מלווים

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

לאור המציאות הקשה והכואבת, אנו מזמינים אתכם להיעזר בצוות המטפלים שלנו לקבלת ייעוץ והכוונה או לתמיכה של איש מקצוע. השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם. אנא שימו לב שהשארתם לנו מספר פלאפון או מייל זמין כדי שנוכל ליצור אתכם קשר. טופס זה מיועד לאנשים שמבקשים לקבל סיוע.

שם

פרטי קשר (מספר פלאפון או מייל)

אזור מגורים

פונה עבור:

עצמי

בן/בת משפחה עם מוגבלות

דייר או מקבל שירות

Clear selection

איך תעדיפו שניצור אתכם קשר?

טלפון

מייל

ווצאפ

מסרון

זום

Other:

Clear selection

משהו נוסף שחשוב שנדע?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms