Student Health Survey
Our school is participating in the Student Health Survey (SHS), a survey sponsored by the Oregon Health Authority Public Health Division and the Oregon Department of Education. The survey will gather information about health risk behaviors of students in grades 6, 8 and 11. The survey will be conducted online either in the classroom or remotely and includes questions about:
Student health and safety
Student mental and behavioral health
School climate and culture
Completing the Student Health Survey poses minimal risk to your child, who may feel embarrassed or uncomfortable answering some of the questions. Survey procedures have been designed to protect your child's privacy and allow for anonymous participation. If your child is not comfortable answering a question, he or she can leave it blank. While we encourage all students to participate, the decision to participate is voluntary. You may opt to send a refusal for your child’s participation. Alternatively, your child will have the opportunity to refuse at the time of the survey. There will be no action against you or your child if your child does not participate.
If you do not wish your child to take this survey, please complete this form. You need only return this form if you do not wish your child to participate.
For more information, including a link to a sample survey, see the district website, www.central.k12.or.us, under Student Services, Assessments and Surveys page.

Nuestra escuela está participando en la Encuesta de Salud Estudiantil (SHS), una encuesta patrocinada por la División de Salud Pública de la Autoridad de Salud de Oregon y el Departamento de Educación de Oregon. La encuesta reunirá información sobre los comportamientos de riesgo para la salud de los estudiantes en los grados 6, 8 y 11. La encuesta se realizará en línea en el aula o a distancia e incluye preguntas sobre:
• Salud y seguridad de los estudiantes
• Salud mental y conductual de los estudiantes
• Clima y cultura escolar
Completar la Encuesta de Salud Estudiantil plantea un riesgo mínimo para su hijo, quien puede sentirse avergonzado o incómodo al responder algunas de las preguntas. Los procedimientos de la encuesta han sido diseñados para proteger la privacidad de su hijo y permitir la participación anónima. Si su hijo no se siente cómodo contestando una pregunta, puede dejarlo en blanco. Aunque animamos a todos los estudiantes a participar, la decisión de participar es voluntaria. Usted puede optar por enviar el formulario de rechazo a la participación de su hijo. Alternativamente, su hijo tendrá la oportunidad de rehusarse en el momento de la encuesta. No habrá acción en contra de usted o de su hijo si su hijo no participa. Si no desea que su hijo/a realice esta encuesta, complete este formulario. Sólo necesita devolver este fomulario para que su hijo NO participe.
Para obtener más información, incluido un enlace a una encuesta de ejemplo, consulte el sitio web del distrito, www.central.k12.or.us, en la página Servicios estudiantiles, Evaluaciones y Encuestas.
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I have read and understand that I need to complete this form if I do NOT want my child to take the Student Health Survey. He leído y entiendo que necesito completar este formulario si NO quiero que mi hijo tome la Encuesta de Salud estudiantil.
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Student legal last name / Apellido legal del alumno
Student legal first name / Nombre legal del alumno
Student grade / Grado del alumno
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I affirm that I am the parent/legal guardian of this student. Afirmo que soy el padre/tutor legal de este estudiante.
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Parent telephone number / Número de teléfono del padre
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