Pellegrini dei 6 sensi, (data dell'escursione)
Richiedo di partecipare all' escursione a Passo Lucese (LU)- condotta dalla dr.ssa Patrizia Garberi GAE
L'escursione si terrà con un minimo di 5 partecipanti e un massimo di 15, quindi mi impegno ad avvertire immediatamente in caso di mancata partecipazione per lasciare libero il mio posto. Sono consapevole che le escursioni potranno essere variate o annullate a discrezione della guida nel caso di condizioni ambientali avverse, o del mancato raggiungimento del numero minimo di partecipanti.
Mi impegno a leggere e firmare il regolamento AIGAE anticontagio e di attenermi scrupolosamente alle indicazioni contenute.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome e Cognome *
Indirizzo Città e CAP *
Cellulare per comunicazioni WhatsApp *
Se vieni con altre persone scrivi qui sotto i loro nomi, cognomi e recapito telefonico
Segnalare se esiste la presenza di patologie pregresse, uso di alcool, sostanze stupefacenti o terapie a base di farmaci psicoattivi che possano interferire con la vita quotidiana ed eventualmente con lo svolgimento delle escursioni. *
Segnalare se esiste la presenza di allergie o patologie croniche che possono richiedere l'utilizzo di farmaci che porto con me in caso di emergenza *
Ho già partecipato ad escursioni di livello facile e intermedio di una giornata *
Hai già qualche esperienza di meditazione? *
Se ne hai, puoi descrivere brevemente le esperienze nella meditazione?
PAGAMENTO Nel caso di mia disdetta di partecipazione entro XXXX o di cancellazione della gita da parte dell'organizzazione, la cifra mi verrà interamente restituita, in seguito la cifra verrà trattenuta e avrò uno sconto sulla prossima escursione. L'iscrizione si intende effettuata con il versamento del contributo di partecipazione. Sono consapevole che sono preferibili i pagamenti elettronici per diminuire le possibilità di contagio e che il pagamento in contanti sarà possibile solo in casi particolari e concordati. Desidero quindi pagare il mio contributo di xxx€ a mezzo: *
Consenso informato
Sono stato/a informato/a dalla dr.ssa Patrizia Garberi iscritta all’Ordine degli Psicologi della Toscana al numero 7396, sui seguenti punti: I percorsi basati sulla mindfulness, nonostante i numerosi dati di efficacia documentati, anche in campo clinico, non costituiscono esercizio della psicoterapia, né percorso di formazione nell’insegnamento dei protocolli basati sulla mindfulness. In qualità di psicologa è tenuta a rispettare il Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

Guida Ambientale Escursionistica Iscritta al Registro Italiano delle Guide Ambientali Escursionistiche numero XXX - professione svolta ai sensi della legge 4/2013.

Informato/a di tutto ciò, chiedo di partecipare all'escursione XXXXX
Data e Firma *
Trattamento dei dati personali
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Informativa per il cliente ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003

Con la presente Vi informiamo che, il Regolamento europeo 2016/679 (General Data Protection Regulation) e il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Testo unico in materia di protezione dei dati personali) hanno introdotto una specifica disciplina in materia di tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e sensibili. Secondo la suddetta normativa, il trattamento dei dati deve essere eseguito secondo i principi di correttezza, trasparenza e di tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti.

1. Finalità del trattamento. La base giuridica del trattamento si fonda sul Suo Consenso manifestamente espresso per l’esecuzione delle prestazioni professionali sanitarie strettamente inerenti l’attività di Psicologo. I Suoi dati personali, i suoi dati sensibi li (ivi compresi quelli sanitari), e quanto correlato agli interventi psicologici (per esempio, e con ciò senza limitare: esiti degli strumenti di valutazione psicologica, registrazioni audio e/o video, appunti personali dello professionista) possono essere oggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto, e per la finalità specifica per la quale sono raccolti.
In particolare, i suoi dati verranno trattati per le seguenti finalità:
a) per gestire i rapporti funzionali volti all’espletamento delle prestazioni sanitarie e/o l’incarico professionale richiesto;
b) per adempiere ai conseguenti e correlati obblighi di legge amministrativi, contabili, o fiscali;
c) per eventuali contatti legati alla prestazione professionale (telefonici, via fax, via posta ordinaria, via e-mail, ecc.);
d) per l'insegnamento a psicologi e studenti di corsi di laurea in psicologia, le intervisioni e supervisioni cliniche, tutelando l’anonimato e non riconoscibilità della persona;
e) per eventuali presentazioni scientifiche o le pubblicazioni nelle riviste a carattere scientifico, previa ulteriore autorizzazione e tutelando l’anonimato e non riconoscibilità della persona.
f) per gestire come dato aggregato statistiche di tipo scientifico, organizzative o contabili;
g) per sottoporvi, in futuro, informazioni e/o inviarvi documentazione (per posta o per e-mail) relativamente all’attività professionale.

2. Modalità del trattamento. Il trattamento dei suoi dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e potrà essere effettuato utilizzando supporti cartacei e/o informatici comunque idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, con l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di smarrimento, sottrazione, accesso non autorizzato, uso illecito, modifiche indesiderate e diffusione (crittografia, autenticazione di accesso, armadio di sicurezza…), e con particolare tutela ex. Art.9 GDPR dei dati sensibili di natura sanitaria e/o relativi a minori.

3. Natura obbligatoria o facoltative del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere. Il conferimento dei dati da parte sua è facoltativo, ma in caso di rifiuto non sarà strutturalmente possibile svolgere l’attività professionale richiesta e gli obblighi di legge da essa derivanti.

4. Comunicazione dei dati a terzi. I suoi dati saranno trattati dal/la scrivente in qualità di Titolare, e dagli eventuali Responsabili del trattamento da me nominati e dagli incaricati del trattamento strettamente autorizzati, in ogni caso attraverso l'adozione di misure tecnico-organizzative idonee a soddisfare il rispetto della normativa sulla privacy. I suoi dati personali saranno da me trattati limitatamente al perseguimento degli scopi di cui all’incarico professionale conferitomi, e non saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione a soggetti terzi, fatta eccezione per:

a) Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dai regolamenti;
b) società/studi professionali che prestano attività di assistenza, consulenza o collaborazione in materia contabile, amministrativa, fiscale, legale, tributaria e finanziaria
c) terzi fornitori di servizi, in particolar modo di supporto informatico e di telecomunicazione (Google, Dropbox, Skype….) per la mera gestione tecnica dei dati nelle comunicazioni o trattamenti di dati legati alle prestazioni (ad es., files cifrati in cloud).
d) a seguito di ispezioni o verifiche, organismi di vigilanza, autorità giudiziarie nonché a tutti gli altri soggetti ai quali la comunicazione sia obbligatoria per legge.

5. Periodo di conservazione dei dati. I dati saranno conservati in maniera sicura per il tempo necessario ad adempiere alle finalità suddette,
e per non oltre cinque anni dalla cessazione del rapporto professionale (come da indicazione Codice Deontologico, art.17).

6. Diritto di accesso ai dati e altri diritti dell'interessato. Lei ha il diritto di ottenere la conferma che sia in corso o meno un trattamento dei suoi dati e, in tal caso, di ottenere l'accesso a tali dati e alle seguenti informazioni: le finalità del trattamento; le categorie di dati personali trattati; i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati; il periodo di c onservazione dei dati personali previsto. Lei può di esercitare il diritto di rettifica, il diritto alla cancellazione dei dati personali che la riguardano. Ha il diritto di proporre reclamo innanzi alle autorità di controllo. Lei ha il diritto di revocare il suo consenso in ogni momento senza pregiudizio della liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca. Ove applicabili, lei ha il diritto all'oblio, il diritto alla limitazione di trattamento, il
diritto alla portabilità dei dati, il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che la riguardano.

7. Modalità di esercizio dei diritti. I suddetti diritti possono essere esercitati in qualsiasi momento inviando comunicazione scritta al Titolare del trattamento dei dati, Dr.ssa Patrizia Garberi con domicilio fiscale a Rosignano Marittimo Via Molino a Vento, 3, reperibile al numero di studio/fax 0586 761249 email patriziagarberi@gmail.com PEC patriziagarberi@pec.it.

8. Altre specificazioni ai sensi del GDPR: Il titolare del trattamento non effettua in alcun modo la vendita o l’affitto di dati personali. Non è presente un processo decisionale automatizzato. I dati non sono utilizzati in nessun processo di monitoraggio su larga scala. I dati non vengono conferiti a paesi fuori dall’Unione Europea e/o fornitori di servizi non armonizzati ai sensi del GDPR.

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (ex art. 23 D.Lgs. 196/2003)

Il/la sottoscritto/a, presa integrale visione della presente informativa e del Consenso Informato, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sanitari per gli scopi di cui all’incarico professionale conferito alla Dr.ssa Patrizia Garberi in particolare per le finalità riportate al punto 1 dell’informativa sul Trattamento dei Dati.


In fede
Data e firma *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy