フルネームを漢字でご入力ください。

お名前の読み方をひらがなでご入力ください。

住所をご入力ください。　例：宮城県登米市○○町～

登米市出身で現在は登米市外にお住まいの場合は、生まれた・住んでいた町域をご選択ください。

 お名前の入力をもって、本ワークショップに参加することを同意したものといたします。

通っている学校の名前を入力してください。　例：○○中学校など

学校の学年を入力してください。

連絡先となる電話番号をご入力ください。

連絡先としてメールアドレスがあれば入力してください。

登米市の「良いところ」や、良いところをもっと良くするために（仮称）地域交流センターに欲しいものを教えてください。（例　こんなスペースが欲しい、こんなことがやってみたい、など）

全３回のうち、今の時点で参加できる日を選択してください。

事務局へ伝えておきたい事があれば記入してください。（例　車いす用使用席の用意など）

個人情報（お名前やご連絡先等）は登米市で保管し、当目的以外では利用しないことを了承しました。