FORMULIR PENDATAAN MGers INDONESIA (YMGI)
Tujuan pengisian formulir adalah sebagai pendataan penderita Myasthenia Gravis(MG) khusunya di Indonesia, sebagai database YMGI tentang MGers Indonesia. Hingga saat ini keanggotaan terbuka bagi penderita MG berkebangsaan Indonesia.
Data Pribadi
Mohon isi dengan data pribadi anda
Nama Lengkap *
Isi dengan nama lengkap anda
Your answer
Nama Panggilan
Your answer
Jenis Kelamin *
Required
Alamat Email
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Status Hubungan
Alamat *
Mohon menuliskan informasi alamat hingga RT dan RW saja, karena kolom kecamatan dan seterusnya ada pada pertanyaan berikutnya
Your answer
Kabupaten/Kota anda berdomisili *
Your answer
Kecamatan
Your answer
Provinsi *
Your answer
Kode Pos. *
Your answer
Nomer telepon *
mohon diisi dengan nomer telepon seluler utama jika anda memiliki berbagai nomer
Your answer
Data Keluarga
Mohon isi dengan nama keluarga/orang terdekat yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat
Nama orang terdekat anda *
Your answer
Alamat orang terdekat anda *
Diisi jika alamat berbeda dengan alamat anda, dan mohon menuliskan informasi alamat hingga RT dan RW saja, karena kolom kecamatan dan seterusnya ada pada pertanyaan berikutnya
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten/Kota anda berdomisili
Your answer
Provinsi
Your answer
Kode Pos
Your answer
No Telepon orang terdekat Anda: *
Your answer
Alamat email orang terdekat Anda:
diisi jika orang terdekat yang anda daftarkan memiliki alamat email
Your answer
Riwayat Penyakit
Bagian ini merupakan data mengenai sejarah anda ketika didiagnosa MG dan segala sesuatu yang terkait dengan pengobatan MG anda
Gejala Awal *
Silahkan anda isi dengan keterangan mengenai apa yang anda rasakan sebelum didiagnosa MG
Your answer
Pemeriksaan yang pernah dilakukan terkait dengan MG *
Required
RS tempat anda didiagnosa MG *
Your answer
Doter yang mendiagnosa anda *
Tuliskan nama dokter (nama lengkap jika memungkinkan)
Your answer
Rumah sakit/klinik anda berobat jalan *
Diisi dengan nama rumah sakit dimana anda berobat jalan
Your answer
Rumah sakit anda pernah di rawat inap
Diisi dengan nama rumah sakit dimana anda pernah dirawat inap, terutama jika dikarenakan MG
Your answer
Obat/Treatment yang diberikan
Silahkan isi dengan pilihan-pilihan pengobatan/tindakan yang pernah diterima
Berapa kali dalam sehari anda minum mestinon *
anda boleh memilih 2 pilihan, jika dosis anda naik turun sesuai kondisi
Program Jaminan Kesehatan
Bagian ini bertujuan untuk mendata program asuransi yang anda ikuti
Apakah anda menjadi peserta asuransi *
Program asuransi apa yang anda ikuti? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service