Цей файл неможливо відкрити, оскільки у вашому веб-переглядачі вимкнено JavaScript. Увімкніть JavaScript і оновіть сторінку.
医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。
連絡可能なメールアドレスを下記に入力頂いた上で、質問に回答してください。
Увійдіть в обліковий запис Google
, щоб зберегти надані відповіді.
Докладніше
Зірочка (*) указує, що запитання обов’язкове
Електронна адреса
*
Ваша електронна адреса
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名
*
医療機関の正式名称を入力して下さい。
Ваша відповідь
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
Ваша відповідь
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
Ваша відповідь
医療機関種別
*
医科/歯科
薬局
修正ご依頼者様について
担当者の種別
*
該当医療機関の管理者
該当医療機関のスタッフ
Інше:
担当者 氏名
*
Ваша відповідь
修正内容が確認できるホームページ
*
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
Ваша відповідь
Далі
Сторінка 1 з 10
Очистити форму
Ніколи не вказуйте паролі в Google Формах.
Цю форму створено в домені mecompany.
Повідомити про порушення
Форми