JavaScript haijawashwa katika kivinjari chako, kwa hivyo faili hii haiwezi kufunguliwa. Washa na ufungue upya.
医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。
連絡可能なメールアドレスを下記に入力頂いた上で、質問に回答してください。
Ingia katika Akaunti kwenye Google
ili uhifadhi majibu uliyoyaweka.
Pata maelezo zaidi
* Huonyesha swali ambalo sharti lijibiwe
Anwani ya barua pepe
*
Anwani yako ya barua pepe
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名
*
医療機関の正式名称を入力して下さい。
Jibu lako
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
Jibu lako
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
Jibu lako
医療機関種別
*
医科/歯科
薬局
修正ご依頼者様について
担当者の種別
*
該当医療機関の管理者
該当医療機関のスタッフ
Nyingine:
担当者 氏名
*
Jibu lako
修正内容が確認できるホームページ
*
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
Jibu lako
Inayofuata
Ukurasa wa 1 kati ya 10
Futa yaliyomo kwenye fomu
Kamwe usitume manenosiri kupitia Fomu za Google.
Fomu hii iliundwa ndani ya mecompany.
Ripoti matumizi mabaya
Fomu