您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript,因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。
医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。
連絡可能なメールアドレスを下記に入力頂いた上で、質問に回答してください。
登入 Google
即可儲存您的進度。
瞭解詳情
* 表示必填問題
電郵
*
您的電郵地址
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名
*
医療機関の正式名称を入力して下さい。
您的答案
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
您的答案
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
您的答案
医療機関種別
*
医科/歯科
薬局
修正ご依頼者様について
担当者の種別
*
該当医療機関の管理者
該当医療機関のスタッフ
其他:
担当者 氏名
*
您的答案
修正内容が確認できるホームページ
*
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
您的答案
下一個
第 1 頁/共 10 頁
清除表格
請勿透過 Google 表格提交密碼。
這個表格是在 mecompany 內建立。
舉報濫用情況
表格