医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。

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អ៊ីមែល *
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名 *
医療機関の正式名称を入力して下さい。
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
医療機関種別 *
修正ご依頼者様について
担当者の種別 *
担当者 氏名 *
修正内容が確認できるホームページ *
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
បន្ទាប់
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