మీ బ్రౌజర్లో జావాస్క్రిప్ట్ ప్రారంభించబడలేదు, కావున ఈ ఫైల్ తెరవబడదు. ప్రారంభించి, మళ్లీ లోడ్ చేయండి.
医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。
連絡可能なメールアドレスを下記に入力頂いた上で、質問に回答してください。
మీ ప్రోగ్రెస్ను సేవ్ చేయడానికి
Googleకు సైన్ ఇన్ చేయండి
.
మరింత తెలుసుకోండి
* ప్రశ్న తప్పనిసరిగా అవసరం అని సూచిస్తుంది
ఈమెయిల్
*
మీ ఈమెయిల్
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名
*
医療機関の正式名称を入力して下さい。
మీ సమాధానం
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
మీ సమాధానం
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
మీ సమాధానం
医療機関種別
*
医科/歯科
薬局
修正ご依頼者様について
担当者の種別
*
該当医療機関の管理者
該当医療機関のスタッフ
ఇతర:
担当者 氏名
*
మీ సమాధానం
修正内容が確認できるホームページ
*
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
మీ సమాధానం
తదుపరి
10లో 1వ పేజీ
ఫారమ్ను క్లియర్ చేయండి
ఎప్పటికీ Google ఫారమ్ల ద్వారా పాస్వర్డ్లను సమర్పించవద్దు.
ఈ ఫారమ్ను, mecompany డొమైన్ లోపల క్రియేట్ చేయడం జరిగింది.
దుర్వినియోగాన్ని రిపోర్ట్ చేయండి
ఫారమ్లు