Ձեր դիտարկիչում JavaScript միացված չէ, ուստի այս ֆայլը չի կարող բացվել: Միացրեք և վերաբեռնեք:
医療機関情報修正フォーム
scuel.meに表出されている医療機関情報の修正をリクエストするフォームです。
連絡可能なメールアドレスを下記に入力頂いた上で、質問に回答してください。
Մուտք գործեք Google
՝ ձեր կատարած աշխատանքը պահելու համար։
Իմանալ ավելին
* Ցույց է տալիս, որ հարցին պատասխանելը պարտադիր է
Էլ․ հասցե
*
Ձեր էլփոստը
情報を修正されたい対象の医療機関について
医療機関名
*
医療機関の正式名称を入力して下さい。
Ձեր պատասխանը
医療機関住所
同一医療機関名が存在するケースで医療機関を特定するために利用させていただきます。
Ձեր պատասխանը
URLコード
自動入力の項目のため変更しないでください。
空の場合はそのまま空のまま残しておいていただけますようお願い致します。
Ձեր պատասխանը
医療機関種別
*
医科/歯科
薬局
修正ご依頼者様について
担当者の種別
*
該当医療機関の管理者
該当医療機関のスタッフ
Այլ՝
担当者 氏名
*
Ձեր պատասխանը
修正内容が確認できるホームページ
*
修正時のエビデンス情報として利用します。
正しい内容の記載がある施設の公式ホームページURLを下記に記載ください。
Ձեր պատասխանը
Հաջորդը
Էջ 1՝ 10-ից
Մաքրել ձևաթուղթը
Երբեք մի մուտքագրեք գաղտնաբառերը Google Ձևաթղթերում։
Այս ձևաթուղթը ստեղծվել է mecompany տիրույթում:
Հաղորդել չարաշահման մասին
Ձևաթղթեր