Formulir Pengaduan Kekerasan Seksual
Formulir ini adalah bentuk Pelayanan dari Unit Layanan Terpadu (ULT) PSGA UIN Saizu Purwokerto.
Harap diperhatikan bahwa Formulir ini terdiri dari 4 bagian yaitu:
1. Identitas Pelapor
2. Identitas korban (jika yg melapor adalah korban sendiri bagian identitas korban bisa dikosongkan)
3. Identitas Terlapor (Pelaku KS)
4. Kronologi
Silahkan mengisi formulir dan kronologis selengkap-lengkapnya, data anda akan kami jamin kerahasiaannya.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identitas Pelapor
Nama Lengkap *
Status *
No. KTP/SIM/Passport *
Tempat, Tanggal Lahir *
Email *
Usia
Agama *
Jenis Kelamin *
Pekerjaan *
Pendidikan *
Alamat *
No. Tlp/HP *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UIN SAIZU Purwokerto. Report Abuse