Inschrijvingsformulier "ANDERS KIJKEN, BETER ZIEN"
Wil op het inschrijvingsformulier aanstippen:
- welke twee workshops jij wil volgen (geef in volgorde van voorkeur 3 opties aan)
- of jij een gewone, vegetarische of glutenvrije broodjeslunch wil gebruiken
- of je blijft voor de receptie.

Met dit formulier kun je een aanvraag tot inschrijving versturen naar de organisatoren. Je bent pas effectief ingeschreven na betaling en wanneer je hiervan een bevestiging krijgt.

Email address *
Naam en voornaam *
Your answer
Ziekenhuis ( of andere werkinstelling) *
Your answer
Workshop eerste voorkeur *
Workshop tweede voorkeur *
Workshop derde voorkeur *
Dieetrestricties (broodjeslunch) *
Zal je aanwezig zijn op de receptie *
Ik heb begrepen dat mijn registratie pas geldig is na overschrijving van het verschuldigde bedrag: *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms