แบบบันทึกข้อมูลการให้บริการข้อมูลยา (DIS) โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์
ขอความร่วมมือกรอกข้อมูลให้สมบูรณ์ทุกข้อ
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับผู้สอบถาม
ชื่อ-สกุลผู้ถาม
Your answer
ประเภทผู้ถาม
Choose
01 แพทย์ทั่วไป
02 แพทย์เฉพาะทาง
03 ทันตแพทย์
04 เภสัชกร
05 พยาบาล
06 อาจารย์
07 นักสาธารณสุข
08 นักศึกษา
09 ประชาชน
10 อื่นๆ
วิธีถาม
Choose
01 วาจา
02 โทรศัพท์/โทรสาร
03 e-mail
04 ไปรษณีย์
05 อื่นๆ
จุดประสงค์ของการถาม
Choose
01 แก้ปัญหาผู้ป่วยเฉพาะราย
02 เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติงาน
03 เพื่อเพิ่มพูนความรู้
04 เพื่อการศึกษา/วิจัย
อื่นๆ
วันที่ถาม
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา
Time
:
AM
PM
ความรีบเร่ง
Choose
01 ภายใน 15 นาที
02 ภายใน 15-30 นาที
03 ภายใน 30-60 นาที
04 ภายใน 1 วัน
05 อื่นๆ
ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับคำถาม
คำถาม
Your answer
ชื่อสามัญทางยา
Your answer
กลุ่มยา
Your answer
ชื่อการค้า
Your answer
ประเภทคำถาม
Choose
01 Identification
02 Availability
03 Pharmacokinetics
04 Pregnancy/Lactation
05 Interaction
06 Formulation
07 ADR/side effect
08 Toxicity/Poisoning
09 Dosage/Administration
10 Therapeutic use/Disease
11 Compatibility/Stability
12 Herbal/Conventional medicine
13 อื่นๆ
ส่วนที่ 2 เกี่ยวกับการสืบค้น
วิธีสืบค้น
Choose
01 เอกสาร
02 คอมพิวเตอร์
03 อื่นๆ
แหล่งข้อมูล
Choose
01 เอกสาร 1°
02 เอกสาร 2°
03 เอกสาร 3°
04 DIS database
05 CD-ROM
06 Online
07 Drug file
08 อื่นๆ
คำตอบ
Your answer
เอกสารอ้างอิง
Your answer
วิธีส่งคำตอบ
Choose
01 วาจา
02 ลายลักษณ์อักษร
03 โทรศัพท์/โทรสาร
04 E-mail
05 ไปรษณีย์
06 อื่นๆ
วันที่ตอบ
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ตอบ
Time
:
AM
PM
ระยะเวลาทีสืบค้น
กรุณากรอกเป็นหน่วยชั่วโมง (เชน 30 นาที จะต้องแปลงเป็น 0.5 ชั่วโมง)
Your answer
ผู้สืบค้น
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
