แบบบันทึกข้อมูลการให้บริการข้อมูลยา (DIS) โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์
ขอความร่วมมือกรอกข้อมูลให้สมบูรณ์ทุกข้อ
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับผู้สอบถาม
ชื่อ-สกุลผู้ถาม
ประเภทผู้ถาม
วิธีถาม
จุดประสงค์ของการถาม
วันที่ถาม
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา
Time
:
ความรีบเร่ง
ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับคำถาม
คำถาม
ชื่อสามัญทางยา
กลุ่มยา
ชื่อการค้า
ประเภทคำถาม
ส่วนที่ 2 เกี่ยวกับการสืบค้น
วิธีสืบค้น
แหล่งข้อมูล
คำตอบ
เอกสารอ้างอิง
วิธีส่งคำตอบ
วันที่ตอบ
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ตอบ
Time
:
ระยะเวลาทีสืบค้น
กรุณากรอกเป็นหน่วยชั่วโมง (เชน 30 นาที จะต้องแปลงเป็น 0.5 ชั่วโมง)
ผู้สืบค้น
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy