แบบบันทึกข้อมูลการให้บริการข้อมูลยา (DIS) โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์
ขอความร่วมมือกรอกข้อมูลให้สมบูรณ์ทุกข้อ
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับผู้สอบถาม
ชื่อ-สกุลผู้ถาม
Your answer
ประเภทผู้ถาม
วิธีถาม
จุดประสงค์ของการถาม
วันที่ถาม
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา
Time
:
ความรีบเร่ง
ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับคำถาม
คำถาม
Your answer
ชื่อสามัญทางยา
Your answer
กลุ่มยา
Your answer
ชื่อการค้า
Your answer
ประเภทคำถาม
ส่วนที่ 2 เกี่ยวกับการสืบค้น
วิธีสืบค้น
แหล่งข้อมูล
คำตอบ
Your answer
เอกสารอ้างอิง
Your answer
วิธีส่งคำตอบ
วันที่ตอบ
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ตอบ
Time
:
ระยะเวลาทีสืบค้น
กรุณากรอกเป็นหน่วยชั่วโมง (เชน 30 นาที จะต้องแปลงเป็น 0.5 ชั่วโมง)
Your answer
ผู้สืบค้น
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy