수원 영통 경희수한의원 비대면진료 신청서
1. 아래의 문항을 작성해서 제출해주시면, 비대면진료 → 계좌이체(또는 카드결제) → 택배발송 순으로 진행됩니다.

2. 신청이 접수되면 진료시간 중에 담당 한의사 원장님 또는 접수실 직원이 환자분께 전화를 드려서 비대면진료를 해드립니다. 031-205-7556 번호로 전화가 오면 꼭 받아주세요.

3. 저희 한의원의 진료시간은 평일 오전 10시 ~ 오후 9시 (점심시간 오후1시~오후2시), 토·일·공휴일 오전 10시 ~ 오후 5시 (점심시간없이 진료) 입니다.

4. 5만원 미만의 진료비 발생시, 택배비용은 따로 발생합니다. 한의원 기준 근거리 (영통동, 망포동, 매탄동, 영덕동, 서천동 등) 거주시 배달대행서비스로 입금 확인 또는 결제후 바로 발송가능하며, 원거리 거주시 퀵서비스 또는 CJ택배로 발송해드립니다.

* 퀵서비스는 선불 또는 착불로 가능하며, 퀵서비스 비용은 따로 현금영수증 처리가 되지 않습니다.
* CJ택배로 발송시 운송장을 문자나 카톡채널로 알려드립니다.

5. 구글 폼으로 비대면진료 신청후, 본원의 카톡채널 http://pf.kakao.com/_hLQkM 을 추가해서 "비대면진료"라고 메시지를 보내주시면 보다 더 원활하게 진료받으실 수 있습니다.

6. 환자분의 소중한 개인정보는 한약 배송 완료 또는 직접 전달 완료 이후 안전하게 폐기합니다.
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1. 성함을 적어주세요. *
2. 주민등록번호 13자리를 적어주세요. *
건강보험 적용을 위해 뒷자리도 끝까지 다 작성해주셔야 합니다.
3. 연락처를 적어주세요. *
4. 진료받고 싶은 과목을 적어주세요. *
예시 : 코로나19 후유증 / 감비환(다이어트한약) / 한약 (산후보약, 기력저하 등) 등
5. 택배받을 분의 ①성함, ②연락처, ③주소를 적어주세요. *
직접 수령을 원할 시 "직접 수령" 이라고 작성해주세요.
6. 결제 방식을 선택해주세요. *
6-1. 계좌이체 & 현금영수증 희망시 현금영수증 받을 전화번호나 주민등록번호를 적어주세요.
6-2. 계좌이체 & 현금영수증 희망시 발행을 원하는 현금영수증 종류를 선택해 주세요.
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6-3. BC카드결제시  ①카드번호, ②유효기간(월/년) 4자리, ③일시불 또는 할부여부(할부개월수), ④카드소유자 영문명, ⑤BC카드 종류(신한BC 등) 를 적어주세요.
7. 기타 요청사항이 있으면 적어주세요.
"언제든지 전화통화 가능합니다.", "오늘 오후 1시쯤 전화통화 가능합니다." 등
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