EMS  SDAオンラインセミナー  申し込みフォーム
オンライン版EMS SDAセミナーへのお申込みフォームです。
EMS社の歯科衛生士がグローバルスタンダードのメインテナンスプログラムについてお話します。
1申し込みフォームにつき1名のお申し込みとさせていただきます。(ご参加費は無料です)


＊セミナー参加用のURL・パスワードは、お申込み完了後の画面でもお知らせします。
必ずご確認のうえ保存をお願いいたします。



GBT認定クリニック資格更新の為に、セミナーを再受講される医院様へ

GBT認定資格ステータスを更新する為には、最低でも歯科医師１名・衛生士１名による
最新のSDAセミナー再受講、及びアンケート(受講者全員)の回答が必要になります。

アンケートフォームはセミナー受講後、eメールにて別途お送りいたします。
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Email *
上記のメールアドレスに関してお答えください *
GBT認定クリニック資格更新の為に、セミナーを再受講される医院様へ

GBT認定資格ステータスを更新する為には、最低でも歯科医師1名・衛生士1名による
最新のSDAセミナー再受講、及びアンケート(受講者全員)の回答が必要になります。
アンケートフォームはセミナー受講後、eメールにて別途お送りいたします。
【重要】セミナー参加用のURL・パスワードについて

セミナー当日は下記URLよりご入室いただけます。

セミナー参加用URL
https://us02web.zoom.us/j/88107536710?pwd=cGZVRHNlWE9TbjFEY3ovUXdRdFFPQT09
ミーティングID：881 0753 6710
パスワード：024180

セミナー参加用のURL・パスワードはフォーム送信後に送られてくる
【EMS  SDAオンラインセミナー  申し込みフォーム】
というタイトルのメールにも記載されています。

セミナーの案内メールはこのメールのみですので、
ご確認のうえ必ず保存をお願いいたします。

セミナー受講理由 *
GBT認定クリニック資格更新を選択の場合、GBT認定証書に印刷する英語表記の医院様名を教えてください。
※その他を選択の方は『なし』とご記入ください
 *
お名前 *
歯科医院名をお知らせください *
歯科医院の郵便番号をお教えください。 *
※郵便番号は半角でご記入ください
歯科医院のご住所の都道府県をお教えください。 *
歯科医院のご住所の市区町村をお教えください。 *
歯科医院のご住所の番地をお教えください。 *
※英数字は半角でご記入ください
歯科医院のご住所の建物名をお教えください。
参加ご希望の日時をお知らせください。 *
受講を申し込む方のご職業 *
電話番号を入力してください。 *
※半角でご記入ください
上記の電話番号に関してお答えください *
現在ご使用中の機器をお知らせください。 *
Required
EMS社製品のシリアル番号をお教えください。＊シリアル番号：最初のアルファベット２文字から始まる番号です。シリアル番号は器械底面もしくは器械保証書に記載があります。
対象機器数1台のシリアル番号をご記入願います。対象機器合計数が1台以上の場合は「、」で区切ってご記入ください。
本セミナーにお申込みいただく理由についてお聞かせください(複数回答可） *
Required
本セミナーを知ることになったきっかけをお知らせください(複数回答可) *
Required
本セミナーを知ることになったきっかけがディーラー営業からの場合、ディーラー名をお知らせください。
  お申込みの皆様へ

お申込みは、フォームの送信をもって完了となります。
ご入力いただきました情報は、今後の情報提供、デモの日程調整等で使用させていただき、それ以外での目的で第三者へ提供する事はありません。

また、GBT認定クリニック資格更新のために受講の方は、更新のためのセミナー受講履歴の登録が必須となりますので、必ず本フォームからのお申込みとアンケートの回答をお願いいたします。

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