健康チェックフォーム(7/16キッズ教室)  キッズ用
本健康チェックフォームは新型コロナウィルス感染症の拡大を防止するため参加者および付き添いの方の健康状態を確認することを目的としています。本健康チェックフォームに入力いただいた個人情報について、滋賀県サッカー協会は、厳正なる管理のもとに保管し、参加者・関係者の健康状態の把握、参加可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人(保護者)の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

〇キッズ教室開始までに当日の健康状態を入力してください(参加当日に入力をお願いします)
〇参加者について入力してください
〇下記チェック事項に一つでも該当しない場合は参加を見合わせて下さい
〇観戦されるにあたってはマスクの着用にご協力ください
〇新型コロナウィルス感染防止対策のための注意事項を必ずお読みください(滋賀県サッカー協会ホームページ
 に掲載)
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参加者氏名 *
年齢 *
住所 *
電話番号 *
当日の体温 ※37.5度以上の場合は参加を見合わせて下さい。 *
実施前2週間における以下の事項について該当するものにチェックを入力して下さい。 *
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(参加者が未成年の場合)保護者確認欄 上記内容に間違いのないことを確認し、キッズ教室へ参加することを承諾します。 *
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