FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN - ESTUDIANTE DE INTERCAMBIO
INFORMACIÓN PERSONAL
Apellidos *
Your answer
Nombres *
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Género *
Required
Nacionalidad *
Your answer
N° Pasaporte *
Your answer
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Dirección Permanente: *
Your answer
Ciudad / País: *
Your answer
Teléfono: *
Your answer
E-mail: *
Your answer
Contacto en Caso de Emergencia. Nombre : *
Your answer
Contacto en Caso de Emergencia. Parentesco: *
Your answer
Contacto en Caso de Emergencia. Teléfono: *
Your answer
Contacto en Caso de Emergencia. E-mail: *
Your answer
INFORMACIÓN ACADÉMICA
Universidad de Origen: *
Your answer
Departamento: *
Your answer
Carrera: *
Your answer
Nivel: *
Your answer
Programa de Estudio en el IPNM *
Required
Tema / Área
Your answer
Asignaturas a Cursar Tentativamente en el IPNM
*
Required
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
Carrera / Programa
Your answer
Asignaturas:
Your answer
INFORMACIÓN DE CONTACTO Y RESPALDO DE LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN
Para validar la postulación del estudiante, esta sección deberá ser completada, firmada y sellada por la universidad de origen.
Nombre de la Universidad *
Your answer
Nombre de Coordinador Institucional *
Your answer
Cargo *
Your answer
Teléfono *
Your answer
E-mail *
Your answer
Nombre del Coordinador Académico *
Your answer
Cargo *
Your answer
Teléfono *
Your answer
E-mail *
Your answer
El estudiante individualizado cuenta con el respaldo de nuestra universidad.
Firma y Sello
Your answer
Fecha
MM
/
DD
/
YYYY
DECLARACIÓN Y FIRMA DEL ESTUDIANTE
Estoy en conocimiento de las instrucciones para la postulación como estudiante de intercambio al IPNM. He leído y contestado todas las preguntas de esta postulación de manera fidedigna y en caso de ser admitido en el IPNM, me comprometo a seguir su Reglamento.
Firma
Your answer
Fecha
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre
Your answer
DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR
• Currículum Vitae
• Carta de presentación y motivación
• Consolidado de notas del último período académico cursado íntegramente en la Universidad de origen.
• Certificado de alumno regular
• Certificado de conocimiento de idioma español (en caso que no sea su lengua materna)
• Autorización de padre o tutor (si es menor de edad).
• 2 fotografías
• Certificado médico de salud compatible.
Esta postulación corresponde a un solo semestre. Quienes postulan por un semestre adicional deberán demostrar competencias académicas y postular al nuevo periodo de estudios.
Sólo se procesarán postulaciones completas. La documentación deberá ser enviada por correo postal a:
INSTITUTO PEDAGÓGICO NACIONAL MONTERRICO
Mesa de Partes
Carretera Panamericana Sur Km. 8.5 – Surco
Tel.: (51-1)3721626. E-mail: rzegarra@ipnm.edu.pe (Rosa Zegarra Flores)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Instituto Pedagógico Nacional Monterrico. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms