大阪ATCロボット研究室
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保護者同意欄
メディア承諾【参加者・保護者共通】 *
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の合意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会、明法中学・高等学校のホームページ、パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(授業当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
保護者氏名 *
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申込内容について承諾します。 *
クラスについて
地域 *
コース名 *
時間帯 *
※コースにより異なります。
申込み内容記入欄
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参加者の方の姓
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姓(フリガナ) *
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参加者の方の名
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名(フリガナ) *
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英字名 *
例)田中太郎 > Taro Tanaka ※半角英字でのご入力をお願い致します
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性別 *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
学校名 *
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学年 *
郵便番号 *
520-1234 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します
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住所 *
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電話番号 *
090-1234-5678 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します。(固定電話・携帯電話どちらでも可。)
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メールアドレス *
半角英数字でご入力お願い致します。こちらのメールアドレスにご連絡いたしますのでお間違いのないようご入力ください。
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