Inschrijving KSA-Opwijk jaar 2018-2019
Algemene gegevens KSA'er
Naam KSA'er: *
Your answer
Ban: *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Algemene gegevens ouder/voogd
Naam ouder/voogd: *
Your answer
Adres: *
Your answer
E-mailadres:
Your answer
Telefoon(bij voorkeur GSM): *
Your answer
Medische gegevens KSA'er
Huisarts:
Your answer
Bestaat er een relevante medische historiek (ingrepen, (chronische) ziekten,...)?
Your answer
Zijn er andere aandachtspunten waar de begeleiding rekening dient mee te houden? :
Your answer
Wanneer werd uw zoon het laatst gevaccineerd tegen klem?:
Your answer
Overige
Moeten de leiders van uw zoon ook nog eens langskomen?: *
Andere inlichtingen of opmerkingen?:
Your answer
Betaling
Om de inschrijving compleet te maken dient u het inschrijvingsgeld te storten op het rekeningnummer BE76 001-1299140-95. De prijs bedraagt 30 euro voor een heel jaar. (verzekering + koek en sap op zondag)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.