AUTODECLARACIÓN COVID-19 CLUB SAN CIRANO
La información volcada en este formulario tiene carácter de Declaración Jurada
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOMBRE Y APELLIDO *
DNI *
TELÉFONO DE CONTACTO *
SEXO *
FECHA EN QUE CONCURRO AL CLUB *
MM
/
DD
/
YYYY
DIVISION
Clear selection
¿LE HAN DIAGNOSTICADO COVID-19? *
EN CASO DE HABER CONTESTADO "SI", DEBERAS PRESENTAR UN ALTA MÉDICA PARA LA ACTIVIDAD DEPORTIVA, O NO PODRAS INGRESAR AL CLUB
¿Tenes o tuviste algún síntoma de COVID-19 en los últimos 14 días? *
(fiebre 37,5ºC o más, tos, dolor de garganta, dolor de cabeza, dificultad respiratoria, falta de olfato y/o gusto, cansancio o dolor muscular intenso, diarreas o vómitos)
¿ESTUVO EN CONTACTO CON ALGUN CASO CONFIRMADO O SOSPECHOSO DE COVID-19 EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS? *
INDIQUE SU TEMPERATURA ACTUAL *
EN CASO DE HABER CONTESTADO ALGUNA PREGUNTA CON "SI" O SI TU TEMPERATURA CORPORAL ES IGUAL O MAYOR A 37,5ºC DEBES QUEDARTE EN CASA E INFORMAR A TU MÉDICO, MANAGER O REFERENTE COVID
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy