【魚津西部中】インフルエンザ治ゆ報告
当フォームを利用して治ゆ報告を行うことができます（出席停止書類の提出は不要になります）。お子さんが登校される前日から当日朝８時までの間に、必ず入力をお願いします。
入力後の自動返信メールをもって受付完了としますので、｢uosei.hoken@gmail.com｣からのメールを受信できるように、設定をお願します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
学年 *
組 *
生徒氏名 *
保護者氏名 *
インフルエンザの型 *
発症日 *
発熱等の症状が出た日
MM
/
DD
/
YYYY
受診日 *
MM
/
DD
/
YYYY
受診した医療機関名 *
Required
登校再開の判断基準①  *
判断基準①②にチェックが入れば、登校可能となります。
Required
登校再開の判断基準② *
判断基準①②にチェックが入れば、登校可能となります。
Required
登校再開日 *
MM
/
DD
/
YYYY
その他
質問にはなかったが特に学校に伝えるべきことがあれば、入力してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms