JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
苗のご購入 申し込みフォーム
<お申し込み後の流れ>
このフォームでお申し込み(フォーム送信)
↓
出荷状況・配送スケジュールと、送料をメールでお知らせします。
↓
1営業日以内に、決済URL・お振込先銀行口座情報 をお送りします。
上記の出荷状況・送料にご同意いただけましたら、どちらかを選んでお支払いください
↓
配送スケジュールでお知らせした日に、発送させていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ご購入タイプ
*
苗(剣吸芽)1本目 20,000円
切り株(株分け)1本目 8,000円
苗・切り株 両方 1本目合計28,000円
苗(剣吸芽)2本目以降(6,000円/本)
※沖縄県民割 2割引
Choose
1本追加
2本追加
3本追加
4本追加
5本追加
6本追加
7本追加
8本追加
9本追加
10本追加
11本以上追加の場合、下記に本数をご入力
苗(剣吸芽)11本以上追加の場合の本数
※1本目を除く本数をご入力ください。
Your answer
切り株(株分け)2本目以降(6,000円/本)
※沖縄県民割 2割引
Choose
1本追加
2本追加
3本追加
4本追加
5本追加
6本追加
7本追加
8本追加
9本追加
10本追加
11本以上追加の場合、下記に本数をご入力
切り株(株分け)11本以上追加の場合の本数
※1本目を除く本数をご入力ください。
Your answer
お名前
*
Your answer
配送先住所
*
Your answer
植える場所の住所
上記「配送先住所」と「植える場所の県・市町村」が異なる場合、ご入力ください。
Your answer
電話番号
*
Your answer
ご購入目的
*
観葉植物として鉢植え
庭先や家庭菜園の畑に植えて生育観察
栽培・収穫・食べる(贈答含む)
栽培・収穫・販売
Other:
Required
島バナナ協会を知ったきっかけを教えてください。
Choose
インターネット検索
インターネットニュース
テレビ
ラジオ
新聞
雑誌
口コミ
島バナナ協会員からの紹介
島バナナ協会SNS
島バナナ協会以外のSNSやホームページ
その他
お問い合わせ
Your answer
以下についてご了承いただき、すべての項目にご同意のチェックを入れて、お申し込み送信お願いいたします。
*
害虫(主にゾウムシ)が付いていないことを確認しお送りしますが、100%確実に防げるものではないことをご了承ください
気温が15度を下回ると成長が止まることが多く、10度を下回る頻度と環境によっては枯れることがあることをご了承ください。
霜が降りると枯死することをご承知ください。
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 島バナナ協会.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report