Program profilaktyki i opieki nad rodzinami wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe
Poniższa ankieta ma na celu określenie ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe.
Twoje dane osobowe
Przechowujemy Twoje dane wyłącznie na potrzeby programu profilaktycznego. Są one potrzebne, aby się z Tobą skontaktować w razie udzielenia przez Ciebie odpowiedzi sugerujących wysokie ryzyko zachorowania na nowotwory.
Imię i nazwisko
Your answer
Wiek
Your answer
Numer telefonu, adres e-mail lub inna forma kontaktu *
Your answer
Kwalifikacja do programu
Poniższe pytania pozwolą wstępnie ocenić Twoje ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe.
Choruję lub chorowałam/-em na raka: *
Required
Zachorowanie (postawienie diagnozy) nastąpiło w wieku:
Your answer
U mnie lub u członka mojej rodziny wykryto mutacje w genie BRCA1, BRCA2, CHEK2 lub PALB2 *
W mojej rodzinie wystąpiło zachorowanie na Zespół Lyncha, Rodzinną polipowatość gruczolakowatą (zespół polipowatości rodzinnej) lub inną chorobę zwiększającą ryzyko nowotworów jelita grubego: *
W mojej rodzinie występowały choroby nowotworowe:
Rak piersi
Rak jajnika/jajowodu/otrzewnej
Rak jelita grubego
Rak endometrium (trzonu macicy)
Matka
Ojciec
Córka / córki
Syn / synowie
Siostry
Bracia
Babcie
Dziadkowie
Inny członek rodziny
Jaki był najniższy wiek zachorowania (postawienia diagnozy) na nowotwór w Twojej rodzinie?
Your answer
Jeżeli jest coś jeszcze co mogłoby świadczyć o dziedzicznym występowaniu nowotworów w Twojej rodzinie napisz o tym poniżej.
Your answer
Zgoda na kontakt
Powyższa ankieta zostanie oceniona przez specjalistów z Poradni Genetycznej GENOS. W sytuacji gdy odpowiedzi będą wskazywały na rodzinnie uwarunkowane ryzyko rozwoju chorób nowotworowych zaprosimy Cię na konsultację z lekarzem genetykiem oraz wykonanie badań genetycznych (bezpłatnie). Aby było to możliwe potrzebujemy Twojej zgody na kontakt.
Wyrażam zgodę *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service