Datos al Diagnóstico
Código del Paciente *
Será la inicial del primer nombre y la inicial del primer apellido, seguido y sin espacios con su fecha de nacimiento en el formato DDMMAA. Ejemplo: Nombre del paciente: Juan Carlos González Blanco, fecha de nacimiento: 10 de enero de 1972. El código será: JG100172
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Género: *
Procedencia del Paciente (país) *
Procedencia del Paciente (provincia) *
Procedencia del Paciente (ciudad) *
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Apellido y Nombre del Médico Responsable *
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Dirección de Correo Electrónico del Médico Responsable *
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Especialidad médica *
Centro Asistencial (nombre del centro) *
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Centro Asistencial (provincia) *
Centro asistencial (ciudad) *
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