Анкета участника фотоконкурса "Николаево чудо"
Пожалуйста, заполните анкету для того, чтобы мы смогли связаться с Вами для приглашения на мероприятие и вручения подарка.
Email address *
Ваше имя *
Имя ребёнка *
Номер участника фотоконкурса (под которым зарегистрировано Ваше фото) *
Возраст ребёнка *
Город проживания *
Телефон *
Будет ли у Вас возможность 19 декабря 2019 г. приехать с ребёнком в Клинику академика Грищенко (г. Харьков, ул. Благовещенская, 25) на вручение подарков? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy