【浜松町ハマサイトクリニック】PCR検査（唾液）による新型コロナ陰性証明書発行お申し込みフォーム
必要事項のご入力をお願いいたします。担当者よりご連絡いたします。
(お問合せ先：03-5472-1100 浜松町ハマサイトクリニック/代表電話)

渡航や職場などで「陰性」であることを証明する必要がある高校生以上の方を対象にした検査です。
なお、陽性の可能性がある方は対象外とさせていただきます。あらかじめご了承ください。

◆ご予約は接種希望日の一週間前まで受付いたします。
◆検査実施日：月・火・水・金　10:30 -12:00 / 15:00-17:00
◆費用：33,000円（税込）診察料・検査費用・証明書発行すべて含む（日本語または英語いずれか一通）
◆証明書の発行可能日：検査の3営業日後の14:00以降（土日祝日は含）
　※証明書は原則、ご本人様にクリニックにご来院いただきお渡しいたします。

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メールアドレス *
ご氏名（フリガナ）　例：山田　太郎（ヤマダ　タロウ） *
ご生年月日 *
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ご連絡先（日中にご連絡可能な電話番号） *
例：090－0000－0000（ハイフンを入れてご入力ください）
ご自宅のご住所 *
例：〒105-0003　東京都港区西新橋2－2－2　ABCマンション103号室
検査の目的 *
◆検査のご希望日（第一候補日） *
※　受入可能時間は　月・火・水・金の10:30-12:00 / 15:00-17:00です。（土日は休診、木は本検査は実施しておりません）
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◆検査のご希望日（第二候補日）
※　検査実施日：月・火・水・金　10:30-12:00 / 15:00-17:00　※土日祝日は休診、木は本検査は実施しておりません
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結果証明書の言語をお選びください。 *
【注意事項】下記に該当する方は受診いただけません。 *
①診察の結果、何らかの疾患に罹患している可能性が高いと医師が判断した場合、保険診療に切り替え診察を行う場合があります。その場合はPCR検査および証明書の発行はいたしかねます。②来院前14日以内に新型コロナウイルス陽性者または疑いのある方と濃厚接触＊された方 （＊濃厚接触の定義：感染者の発症２日前より手で触れることの出来る距離（目安として1メートルで必要な予防策なしで15分以上接触をした/感染者と同居あるいは長時間の接触があった／感染者を適切な感染防護なしに診察、看護もしくは介護をしていた）③37.5℃以上の発熱、風邪症状（咳・のどの痛み・下痢・嘔吐・体のだるさ（倦怠感）など）のある方 　④特定国への渡航歴の有無を問わず、日本国外から帰国して14日以内の方・嗅覚、味覚異常のある方
Required
その他、何かご不明な点がございましたらお知らせください。（自由回答です。回答必須ではありません）
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