一般利用者様用_健診予約申込フォーム
こちらは会社を通さず、個人で健診をお申込みいただく方専用の申込フォームとなります。
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※※2025年健康診断受け入れについて※※
定員数に達したため本年の健康診断「新規受け入れ」は終了いたしました。
お申込みいただきましても日程の確定できかねます。予めご了承ください。
過去にご受診歴のある方でご希望の方はお手数をおかけしますが当院までご連絡ください。
氏名フルネーム(漢字) *
氏名フルネーム(カナ) *
性別
*
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号(自宅) *
ハイフンありで記述(例:213-0011の場合は「213-0011」と記述)
住所(自宅) *
事前検査キットを郵送させていただきます。
都道府県から記入していただき、マンション等の集合住宅の場合は、建物名と部屋番号も必ず記入お願いいたします。
(例: 東京都新宿区新宿2丁目6−4 新宿通東洋ビル 301
ご連絡先メールアドレス *
予約確定や必要なご連絡がある場合のみ使用します
ご連絡先電話番号 *
必要なご連絡がある場合のみ使用します
※ハイフンありで記述。例「090-1111-1111」
電話連絡可能時間帯 *
ご連絡がつながりやすい時間帯にチェックを入れてください。(複数選択可)
Required
当クリニックでの過去の受診歴 *
健診希望日時
健診の希望日時をすべて別日で第三希望までご選択ください。
※希望日の日付が選択できない場合は、当院までお申込み前にご連絡ください。

本日より10日以上先の日にちを入力してください。
※本日が3/1の場合は3/11以降の希望日を選択

健診実施日:火曜日・水曜日・木曜日
健診実施時間:
火曜日9時00分~11時30分、13時00分~16時00分
水曜日9時00分~11時30分 、13時00分~15時00分
木曜日13時00分~14時30分

※胃がん検査は『胃がん採血』で対応させていただきます。
第一希望日
*
第一希望日の時間帯 *
複数選択可。可能な範囲で複数の時間を選択ください
Required
第二希望日
*
第二希望日の時間帯 *
複数選択可。可能な範囲で複数の時間を選択ください
Required
第三希望日
*
第三希望日の時間帯 *
複数選択可。可能な範囲で複数の時間を選択ください
Required
受診コース選択
ご受診を希望するコースを選択してください。
※価格は全て税込み価格となります
【健康診断受診コース一覧】
希望健診コース *
検査メニュー選択
※生活習慣病予防コース、人間ドックを希望の方は胃がん採血または上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)をご選択ください。
  ※価格は全て税込み価格となります
【 胃部検査】 *
オプション選択
追加でオプションの検査を希望される場合にはチェックを入れてください
  ※価格は全て税込み価格となります
【婦人科検査】※女性の方のみ
【動脈硬化検査  オプション】
動脈硬化【採血】sd LDL-C
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【超音波検査 オプション】
肝臓、胆のう、膵臓、腎臓、脾臓を観察し、脂肪肝や臓器に異常がないかを調べます。
【甲状腺検査 オプション】
甲状腺【採血】:甲状腺ホルモン(TSH、FT3、FT4)
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【腎臓検査 オプション】
腎臓超早期発見【採血・尿】:BUN/Cr、シスタチンC、尿検査(蛋白尿、赤血球、L-FABP)
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【貧血検査 オプション】
貧血【採血】:Hb、Fe、TIBC、フェリチン
貧血原因【採血】:Hb、Fe、TIBC、フェリチン、葉酸、VitB12、亜鉛
鉄不足の有無や貧血の原因のとなるビタミンやミネラル不足の有無を調べる検査です。
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【抗体検査 オプション】
【がん腫瘍マーカー オプション】
その他オプション
酸化ストレス【採血】:酸化LDL
AGEs糖化測定【採血】ペントシジン
アレルギー検査(48項目)【採血】
ハウスダスト,コナヒョウダニ,ヤケヒョウヒダニ,アスペルギルス,カンジダ,アルテルナリア,ペニシリウム,クラドスポリウム,イヌ皮屑,ネコ皮屑,ラテックス,スギ,ヒノキ,ハンノキ,シラカンバ,カモガヤ,オオアワガエリ,ナガハグサ,ハルガヤ,ギョウギシバ,ヨモギ,ブタクサ,オオブタクサ,ブタクサモドキ,卵白,オボムコイド,ミルク,小麦,ソバ,大豆,米,ピーナッツ,ゴマ,ヘーゼルナッツ,クルミ,アーモンド,サバ,マグロ,サケ,エビ,カニ,牛肉,鶏肉,豚肉,トマト,モモ,バナナ,キウイ
備考欄
ご質問やご不明な点などございましたらご記載ください。予約確定メールと一緒に返答させていただきます。
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