Inschrijvingsformulier STOEMPDAG 2019
Email address *
Naam en voornaam *
Your answer
Organisatie *
Your answer
Functie
Your answer
Facturatiegegevens *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Wij respecteren je privacy: ga je akkoord om je contactgegevens te vermelden op een deelnemerslijst en zo mee te geven aan andere organisaties? *
Welk personage wens je mee te volgen in de voormiddag (zie bijlage uitnodiging): Virginie, Milan, Jeroen, George of Amina? Er kunnen maximum 20 mensen per route deelnemen. Geef voor alle zekerheid ook een 2e en 3e optie aan zodat je deelname verzekerd is. *
Your answer
Optie 2
Your answer
Optie 3
Your answer
De deelname aan de STOEMPdag kost 19 euro, werkbezoeken, lunch en receptie inbegrepen. Gelieve het bedrag over te schrijven op het rekeningnummer van Logo Gezond + vzw (BE37 3630 5669 5328). Na jouw online inschrijving, bezorgen wij een digitale factuur. Gelieve hierop te wachten voor betaling. Solidariteit staat bij ons hoog aangeschreven. Als het voor jouw organisatie te moeilijk is om dit bedrag te betalen, dan volstaat het ons hiervan op de hoogte te brengen.
Heb je voor de dag specifieke noden zoals bijvoorbeeld assistentie of een tolk (VGT)? Heb je allergieën of ben je vegetariër? Heb je andere vragen? Laat het ons ruim vooraf weten bij je inschrijving.
Your answer
Neem je deel aan de receptie? *
Required
Dankjewel voor je inschrijving! We kijken ernaar uit om je op 2 april te ontmoeten. Heb je nog een vraag of wens je meer informatie? Bel of mail gerust naar de Dienst Welzijn en Gelijke Kansen met vermelding van STOEMPdag 2 april (09 267 03 00, welzijnengelijkekansen@stad.gent). Voor vragen rond facturatie kan je terecht bij Logo Gezond + vzw (09 235 74 20, heleen.wynant@gezondplus.be).
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service