INSCRIPCIÓ MENJADOR CURS 2018/19 ESCOLA PAU SANS
Per inscriure el/la vostre/a fill/a al Servei de Menjador, seguiu les indicacions i ompliu les dades del formulari.
DADES DE L'ALUMNE
NOM I COGNOMS: *
Your answer
ADREÇA:
Your answer
TELÈFON: *
Your answer
CURS: *
DATA DE NAIXEMENT: *
MM
/
DD
/
YYYY
DADES FAMILIARS
NOM I COGNOMS PARE/TUTOR:
Your answer
NOM I COGNOMS MARE/TUTORA:
Your answer
TELÈFONS DE CONTACTE O FEINA: *
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC:
Your answer
FITXA MÈDICA
PATEIX ALGUNA MALALTIA? *
QUINA?
Your answer
PREN MEDICACIÓ? *
EN CAS AFIRMATIU, ADJUNTEU PROTOCOL DEL METGE
AL·LÈRGIES / INTOLERÀNCIES?
Your answer
REQUEREIX ALGUNA DIETA ESPECIAL? *
QUIN TIPUS DE DIETA:
Your answer
DATA D'INICI I DIES D'ÚS DEL SERVEI DE MENJADOR
DATA D'INICI, és molt important especificar la data d'inici d'ús del Servei de Menjador: *
ALTRES DATES D'INICI D'ÚS DEL SERVEI DE MENJADOR, és molt important especificar la data d'inici d'ús del Servei de Menjador:
MM
/
DD
/
YYYY
DIES D'ÚS DEL SERVEI: *
ESPECIFIQUEU SI SON TOTS ELS DIES DE LA SETMANA, O UNS DIES DETERMINATS PERÒ FIXES DURANT TOT EL CURS.
INDIQUEU ELS DIES QUE NECESSITEU FER ÚS DEL SERVEI DE MENJADOR, uns dies determinats de la setmana, però fixes durant tot el curs:
Your answer
AUTORITZACIONS
AUTORITZACIÓ PARE / MARE O TUTOR / TUTORA
EN / NA: *
Your answer
AMB DNI: *
Your answer
AUTORITZA AL SEU FILL / A: *
Your answer
A ASSISTIR A L'ACTIVITAT SOL·LICITADA, SOTA LES CONDICIONS D'INSCRIPCIÓ ESTABLERTES I DESCRITES A CONTINUACIÓ.
FA EXTENSIVA L'AUTORITZACIÓ A LES DECISIONS MEDICOQUIRÚRGIQUES QUE FOS NECESSARI ADOPTAR EN CAS D'EXTREMA URGÈNCIA, SOTA LA PERTINENT DIRECCIÓ FACULTATIVA.
Your answer
ACCEPTO INFORMACIÓ I NORMATIVA *
AUTORITZACIÓ BANCÀRIA
AUTORITZO A QUE ES CARREGUI EN COMPTE ELS REBUTS QUE LA PLEC, SERVEIS DE LLEURE SL PRESENTARÀ AL COBRAMENT PEL CONCEPTE DE MENJADOR DEL CURS 2018/19. *
TITULAR:
Your answer
NÚMERO DE COMPTE, incloent el codi IBAN (ES..):
Your answer
LLEI DE PROTECCIÓ DE DADES
*
DATA QUE EMPLENEU EL FULL D'INSCRIPCIÓ *
HOSPITALET DE LLOBREGAT A :
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service