JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
社協だよりハートマチャンス応募フォーム
いつも社協だよりをご覧いただきありがとうございます。今回はクイズを正解された方の中から、
5名の方に図書カード1,000円分
をプレゼントします!ご応募お待ちしております!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1.お名前
*
Your answer
2.年代
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
その他
3.住所
*
Your answer
4.電話番号
*
Your answer
5.ハートマチャンス~クイズ~
*
今年度の赤い羽根ピンバッジデザインには、とまチョップとともに苫小牧を象徴するものが描かれています。
次の3つのうちどれでしょうか。
①煙突
②工場
③海
6.感想や意見
社協だよりを読んでの感想などお気軽にご記入ください
Your answer
7. 良かった、気になったページはありますか
はい
いいえ
どちらでもない
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report