МЕДАНКЕТА ЦЕЙ 2016-17
ФИО (полностью) *
Your answer
Адрес проживания
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефона *
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Номер телефона родственников *
Your answer
номер полиса ОМС *
Your answer
Дата последней диспансеризации *
MM
/
DD
/
YYYY
когда делали флюорографию *
MM
/
DD
/
YYYY
когда делали ЭКГ *
MM
/
DD
/
YYYY
перенесенные детские инфекции *
Your answer
гепатит *
заболевания крови (гемофилия) *
аллергические реакции на лекарственные препараты *
Your answer
пищевая, бытовая, сезонная аллергия *
Your answer
перенесенные операции (все!) *
Your answer
перенесенные травмы (переломы и ЧМТ) *
Your answer
группа крови, резус фактор *
Your answer
гемотрансфузии (переливания крови) *
Рост *
Your answer
ВЕС *
Your answer
ЧСС в покое (пульс) *
Your answer
Артериальное давление *
Your answer
Заболевания желудочно-кишечного трактагастрит, изжога, язва, панкреатит, дисбактериоз (запоры, поносы) *
Your answer
Заболевания сердечно-сосудистой (системыпороки, пролапсы, вегетососудистая дистония, геморрой) *
Your answer
Нервные расстройства (фобии, депрессии, расстройства сна, мигрень) *
Your answer
Заболевания (ухо-горло-носа ангина, гайморит, отиты) *
Your answer
заболевания легких и дыхательной системы (пневмония, бронхит, астма) *
Your answer
заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, аденома, мочекаменная болезнь) *
Your answer
гинекологические заболевания (эндометриоз, боли, воспаления) *
Your answer
заболевания опорно-двигательной системы )ревматизм, остеохондроз, артроз, сколиоз) *
Your answer
заболевания эндокринной системы (диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение *
Your answer
острота зрения. носите ли очки/линзы *
Your answer
когда были последний раз у стоматолога * *
MM
/
DD
/
YYYY
перенесенные за последние 6 мес заболевания, чем лечили *
Your answer
прививкиАКДС, корь, гепатит, энцефалит, БЦЖ *
Your answer
предполагаемый состав вашей личной аптечки * *
Your answer
вредные привычкикурение, алкоголь....... *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms