แบบฟอร์ม (สำหรับอาสาสมัคร)
กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อให้ ACRO ติดต่อกลับ
* Required
Email address
*
Your email
เพศ
*
ชาย
หญิง
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
วัน เดือน ปี เกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
เบอร์โทรศัพท์ สำหรับติดต่อกลับ
Your answer
E-mail
Your answer
ผู้กรอกข้อมูล
*
เป็นผู้ป่วย
เป็นญาติผู้ป่วย
ท่านสนใจรับข้อมูลเพื่อตัดสินใจเข้าร่วมโครงการวิจัย ในกลุ่มใดต่อไปนี้
*
กลุ่มอาสาสมัครสุขภาพดี
กลุ่มโครงการวิจัยวัคซีน
กลุ่มโรคมะเร็ง
กลุ่มโรคอื่นๆ
BIOEQUIVALENT (BE)
SKIN CARE
ชื่อโรคที่ท่านสนใจ หรือ โครงการที่ท่านสนใจ
*
Your answer
ปัจจุบันกำลังรักษาอยู่ที่โรงพยาบาลใด
Your answer
เลข HN คนไข้
Your answer
อื่นๆ
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Khon Kaen University.
Report Abuse
Forms
