แบบฟอร์ม (สำหรับอาสาสมัคร)
กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อให้ ACRO ติดต่อกลับ
* Required
เพศ
*
ชาย
หญิง
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
วัน เดือน ปี เกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
ผู้กรอกข้อมูล
*
เป็นผู้ป่วย
เป็นญาติผู้ป่วย
ท่านสนใจรับข้อมูลเพื่อตัดสินใจเข้าร่วมโครงการวิจัย ในกลุ่มใดต่อไปนี้
*
กลุ่มอาสาสมัครสุขภาพดี
กลุ่มโครงการวิจัยวัคซีน
กลุ่มโรคมะเร็ง
กลุ่มโรคอื่นๆ
BIOEQUIVALENT
SKIN CARE
ชื่อโรคที่ท่านสนใจ หรือ โครงการที่ท่านสนใจ
*
Your answer
ปัจจุบันกำลังรักษาอยู่ที่โรงพยาบาลใด
Your answer
อื่นๆ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Khon Kaen University.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
