แบบตอบรับการเข้าร่วมโครงการ และเข้าร่วมการอบรมเชิงปฏิบัติการ Workshop 2 โครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" รุ่นที่ 5 ประจำปี 2560
โดยทางโครงการฯ กำหนดสิทธิ์ให้ทีมผู้พัฒนาผลงาน ที่ได้รับการพิจารณาคัดเลือกให้ได้รับทุนสนับสนุนพัฒนาต่อยอดผลงาน
ต้องทำการยืนยันการเข้าร่วมโครงการฯ โดยการกรอกแบบตอบรับเข้าร่วมค่ายพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการโครงการ
สู่การนำไปใช้งานจริง (Workshop 2) พร้อมได้รับการ Coaching จากผู้เชี่ยวชาญและ Coach ประจำโครงการฯ
โครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" รุ่นที่ 5 ประจำปี 2560
ระหว่างวันที่ 26-28 พฤษภาคม 2560 ณ ห้อง Auditorium บ้านวิทยาศาสตร์สิรินธร ศูนย์ประชุมอุทยานวิทยาศาสตร์ประเทศไทย
สำนักงานพัฒนาวิทยาศาตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี
ดังนั้น ขอให้หัวหน้าทีมผู้พัฒนาผลงาน หรือผู้แทน กรอกแบบตอบรับเพื่อยืนยันการเข้าร่วมด้วยครับ

หมายเหตุ: กรณีต้องการสละสิทธิ์ รบกวนโทรแจ้งได้ที่คุณสิทธิชัย เบอร์ 02-5646900 ต่อ 2327 ในวันและเวลาราชการ และไม่ต้องกรอกแบบตอบรับนี้

1. ข้อมูลผลงาน
1.1 รหัสโครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่"
ระบุรหัสโครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" ตามที่โครงการกำหนดให้ สามารถเข้าดูรหัสได้ที่ http://fic.nectec.or.th/newseed2017_ListNameRound1
Your answer
1.2 ชื่อผลงาน
ระบุชื่อผลงานตามที่แจ้งมาใน Proposal ล่าสุด ของการพัฒนาต่อยอด
Your answer
1.3 ชื่อสถาบันการศึกษาที่สังกัด
Your answer
1.4. จังหวัดที่ตั้งของสถาบันการศึกษา
Your answer
2. ข้อมูลทีมผู้พัฒนาผลงาน
กรุณาระบุรายชื่อหัวหน้าทีม ผู้ร่วมพัฒนาและอาจารย์ที่ปรึกษา ที่จะเดินทางเข้าร่วมการอบรมฯ ในครั้งนี้ โดยกำหนดให้สิทธิ์ในแต่ละทีม สามารถเข้าร่วมได้ไม่เกิน 7 ท่าน คือ ผู้พัฒนา 6 ท่าน อาจารย์ที่ปรึกษา 1 ท่าน ทั้งนี้ กรณีมีการเพิ่มเติมรายชื่อของผู้พัฒนาร่วม ชื่อของผู้พัฒนาเดิมทั้งหมดต้องยังคงตรงกับรายชื่อที่แจ้งมาใน Proposal ตัวล่าสุดที่ส่งไว้ในค่าย Workshop1
2.1 หัวหน้าทีมผู้พัฒนาผลงาน
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.2 ผู้พัฒนาร่วม 1
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.3 ผู้พัฒนาร่วม 2
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.4 ผู้พัฒนาร่วม 3
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.5 ผู้พัฒนาร่วม 4
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.6 ผู้พัฒนาร่วม 5
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.7 อาจารย์ที่ปรึกษา
กรณีมีอาจารย์ที่ปรึกษามากกว่า 1 ท่าน ให้ระบุข้อมูลของอาจารย์ที่ปรึกษาหลักเพียงท่านเดียวก่อน ทั้งนี้ เพื่อความสะดวกในการประสานงานและติดต่อสื่อสาร
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) การยืนยันเข้าร่วมของอาจารย์ที่ปรึกษา
3. หนังสือเรียนแจ้งสถาบันการศึกษา
3.1 ต้องการหนังสือเรียนแจ้งสถาบันการศึกษาหรือไม่
3.2 ตำแหน่งผู้บริหารของสถาบันการศึกษาที่ต้องการให้ทำหนังสือเรียนแจ้งเพื่อขออนุมัติการเดินทางเข้าร่วมอบรมฯ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms