會員攀爬日
親愛的參與者您好,感謝您參加本次活動,這需要有健康的身體和心理來完成,我們將透過此身體狀況調查表認識您的狀況。請您仔細填寫。請特別注意,若您有任何的宿疾或舊傷並不是無法參加的依據,填寫這份調查表的目的是為了針對參與者個人安全的行前了解。若我們對您的調查表有任何問題,我們會跟您討論。我們也秉持保密原則,不會將您的資料外流,請放心填寫。
請問你是幫誰報名? *
參與者姓名 *
參與者會員編號
本次活動專屬會員參與,請先至https://forms.gle/yNcWzBzathvfEt7v5填寫,並等待收到會員證,倘若還沒收到會員證,請留白,後台小編幫你補上
參與者聯絡電話 *
參與者聯絡信箱 *
參與者性別 *
參與者年齡 *
未滿13歲者,建議要有家長陪同
參與者是否有進行過攀岩體驗活動 *
參與者健康狀況 *
您目前有以下的病史或病症嗎? 或是你的家人是某有相關病史 _有 (請勾選,活動當天工作人員會詢問)
Required
肌肉、骨骼受傷或斷裂 *
請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術?
Required
治療處方 *
請問您是否有在長期服用藥物呢?
請問您是否有在接受心理治療? *
此次繩索活動屬於高空活動,建議精神狀況正常者參與
過敏性 *
請問您是否對以下選項過敏?有請勾選。
Required
請問您自評身體狀況可否參與本次攀岩與繩索活動 *
如有需要我們留意的身體狀況,請填寫: *
請簡明參加場次活動內容,時間 *
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