Intake-formulier BRTT® & TRB ®

Deze informatie is nodig om te bepalen hoe ik jou het beste kan ondersteunen tijdens de sessie. Deze intake blijft vertrouwelijk en zal worden bewaard volgens de AVG richtlijnen.

Voorafgaand aan een sessie vindt de intake plaats aan de hand van dit formulier en bespreken we de belangrijkste punten.

Het gaat om jouw levensloop in een notendop, vanaf de geboorte: de pijnpunten, trauma’s of grote gebeurtenissen. Denk aan een scheiding, pesten, een overlijden, een ongeluk...

​Ik begrijp dat het lastig kan zijn sommige dingen goed te verwoorden, maar probeer zo volledig mogelijk te zijn in je antwoorden. Hoe meer je mij vertelt, hoe beter ik je kan begeleiden.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam *
Achternaam *
Adres *
Postcode
 *
Woonplaats
 *
Telefoon  *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY

Was je een gewenst kind?

 *

Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag dit na (tang, navelstreng om nek, inleiding, keizersnede, te vroeg, te laat ...)

 *

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7j? Was je een ‘huilbaby’? Is er een dierbaar iemand overleden, scheiding ouders, gepest, verlatingsangst (...)

 *

Wat weet je van je tienerjaren? Heb je bijvoorbeeld problemen ervaren op school? Of werd je gepest, voelde je je eenzaam, voelde je je niet begrepen, of heb je een nare ervaring gehad met leraren, hoe voelde je je binnen jouw gezin enz. Probeer dit zo uitgebreid mogelijk te beschrijven.

 *

20+ tot heden? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

 *

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis/ operaties ondergaan?

 *

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere medische aandoeningen die we moeten weten voor je eigen veiligheid?

 *

Weet je iets over het trauma van je ouders?

 *

Zijn er dierbaren ernstig ziek (geweest) of overleden?

 *

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig, of komt dit in de naaste familie voor? Denk aan allerlei verslavingen, zoals drugs, eten, kopen, seks, games (...)

 *

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? Benoem ook alle zgn. zelfzorgmedicatie zoals neusspray en pijnstillers en kruidenpreparaten.

 *

Heb je, of had je in het verleden, een lichamelijke en/of geestelijke aandoening? Of zit dit in de familie, zoals psychoses, borderline, depressies, reuma?

 *

Heb je, of had je in het verleden, een lichamelijke en/of geestelijke aandoening? Of zit dit in de familie, zoals psychoses, borderline, depressies, reuma?

 *

Heb je ooit een suïcide poging gedaan of er weleens aan gedacht?

 *

Ben je onder behandeling van een therapeut, arts, psycholoog?

 *

Hoe is je woonsituatie? Alleenwonend, met partner, kinderen of anders?

 *

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten.

 *

Beschrijf kort waar jouw probleem of klacht mee te maken heeft, volgens jou. Probeer dit zo uitgebreid mogelijk te doen.

 *

Wat is jouw verwachting van de sessie?

 *

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren? Hoe was dit voor jou?

 *

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of iets anders

 *

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt, zoals truffels, paddo’s, ayahuasca, enz. Zo ja, hoe was je ervaring?  NB: Tijdens de sessie worden geen middelen gebruikt

 *

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor mij belangrijk zijn om te weten?

 *
NB

Door een BRTT® of TRB® sessie te boeken, ga je akkoord met de algemene voorwaarden zoals vermeld op www.praktijkflowing.nl. Je hebt alle vragen naar waarheid ingevuld.

Bij twijfel doe je navraag bij een arts of mij en meld je dit aan mij. Dit is in het belang van jouw veiligheid. 

Je bent je er tevens van bewust dat je vanaf 5 dagen voor de sessie geen alcohol of medicatie (ook de zogenaamde zelfzorgmedicatie van de drogist, even een weekje mee stoppen) of entheogene middelen meer mag gebruiken en tot 2 weken van tevoren geen drugs (ook geen joint).

Wanneer je structureel bepaalde medicatie gebruikt, al dan niet op voorschrift, is het belangrijk dit te melden zodat ik kan beoordelen of de sessie geschikt is voor jou. In geen geval stop je het gebruik van voorgeschreven medicatie zonder overleg met en akkoord van jouw behandelend arts.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms