【申し込みフォーム】心理職向けAwarefy活用パッケージver.1.0
心のセルフケアアプリ「Awarefy」に興味を持ってくださりありがとうございます。
こちらは、Awarefyを心理職の方々にご活用頂きやすくするための「心理職向けAwarefy活用パッケージver.1.0」です。
ご回答頂いた方には、順次メールにてパッケージ内容をお送りいたします。また、チラシを100部まで無料でお送りしております。

なお、個人情報は弊社プライバシーポリシー(https://hakali.co.jp/privacy)に則り適切に管理し、本目的以外の利用は致しません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
フリガナ *
メールアドレス *
電話番号 *
例)080-0000-0000
保有している資格・免許 *
臨床現場で使用されている主な資格をご記入ください。
Required
施設名 *
Awarefy活用パッケージを利用する施設(クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等)を記載ください。
施設の形態 *
Clear selection
利用する施設の住所(郵便番号) *
Awarefy活用パッケージを利用する施設(クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等)の郵便番号を記載ください。
利用する施設の住所 *
Awarefy活用パッケージを利用する施設(クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等)の住所を記載ください。
貴施設宛にAwarefy案内用チラシを無料で100部お送りすることができます。送付を希望しますか? *
今後、各種ご案内やメール配信を許可しますか? *
心理職向けの新機能リリースの情報や各種イベントのご案内等をお送りさせて頂きます。よろしければ、はいにチェックをお願いいたします。
その他、ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社Hakali. Report Abuse