JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【申し込みフォーム】心理職向けAwarefy活用パッケージver.1.0
心のセルフケアアプリ「Awarefy」に興味を持ってくださりありがとうございます。
こちらは、Awarefyを心理職の方々にご活用頂きやすくするための「心理職向けAwarefy活用パッケージver.1.0」です。
ご回答頂いた方には、順次メールにてパッケージ内容をお送りいたします。また、チラシを100部まで無料でお送りしております。
なお、個人情報は弊社プライバシーポリシー(
https://hakali.co.jp/privacy)
に則り適切に管理し、本目的以外の利用は致しません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
お名前
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
例）080-0000-0000
Your answer
保有している資格・免許
*
臨床現場で使用されている主な資格をご記入ください。
公認心理師
臨床心理士
医師
Other:
Required
施設名
*
Awarefy活用パッケージを利用する施設（クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等）を記載ください。
Your answer
施設の形態
*
病院・クリニック
カウンセリングルーム
学校附属の相談室
個人
その他
選択肢 1
Clear selection
利用する施設の住所（郵便番号）
*
Awarefy活用パッケージを利用する施設（クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等）の郵便番号を記載ください。
Your answer
利用する施設の住所
*
Awarefy活用パッケージを利用する施設（クリニック・カウンセリングルーム・研究機関等）の住所を記載ください。
Your answer
貴施設宛にAwarefy案内用チラシを無料で100部お送りすることができます。送付を希望しますか？
*
希望する
希望しない
今後、各種ご案内やメール配信を許可しますか？
*
心理職向けの新機能リリースの情報や各種イベントのご案内等をお送りさせて頂きます。よろしければ、はいにチェックをお願いいたします。
はい
いいえ
その他、ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社Hakali.
Report Abuse
Forms
