Phiếu đăng ký Xét nghiệm COVID-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ngày sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Địa chỉ (số nhà/tên đường) *
Phường/Xã *
Quận/Huyện *
Tỉnh/Thành *
Số điện thoại *
Ngày, giờ lấy mẫu xét nghiệm *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Phương pháp xét nghiệm *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.