JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Rapport D'accident
Ce rapport doit être complété chaque fois que se produit un accident qui entraîne une blessure jugée importante
Transport en ambulance, commotion cérébrale, etc..
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Adresse
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Code Postal
*
Your answer
No téléphone
*
Your answer
Catégorie
*
Choose
Moustique
Novice
Atome
Benjamine
Junior
Cadette
Intermédiaire
Open
Classe
*
Choose
AA
A
B
C
Activité
*
Choose
Tournoi
Saison
Pratique
Moment de l'accident
*
MM
/
DD
/
YYYY
Moment de l'accident
*
Time
:
AM
PM
Identification du parent ou responsable (Nom, Prénom)
*
Your answer
Lieu de l'accident
*
Your answer
Équipe adverse
*
Your answer
Rapport d'accident
Localisation
*
Choose
Pied
Jambe
Cuisse
Abdomen
Thorax
Bras
Avant-bras
Main
Visage
Cheville
Genou
Hanche
Dos
Épaule
Coude
Poignet
Cou
Tête
Bassin
Nature
*
Choose
Commotion
Contusion
Coupure
Dislocation
Entrose
Éraflure
Fracture
Inconnue
Autre (spécifiez)
Type
*
Choose
Nouveau traumatisme
Récidive
Aggravation d'une condition douloureuse préexistante
Commentaires
*
Your answer
Témoins (Nom, prénom, téléphone)
*
Your answer
Premiers secours
*
oui
non
Si oui par qui (nom, fonction)
*
Your answer
Référé
Choose
Domicile
Clinique médicale
Hôpital
Personne qui a complété le rapport
*
Your answer
Description de l'accident
*
Your answer
Est-ce qu'il y a eu transport en ambulance
*
oui
non
Identification du lieu
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report