Health Information Exchange Consent/Consentimiento de Intercambio de Informacion de Salud
Please fill out the form and click the send button. You will be required to fill out a paper Health Information Exchange Consent Form once school reopens. Thank you. Complete el formulario y haga clic en el botón Enviar en la esquina superior derecha. Se le solicitará que complete un Formulario de consentimiento de intercambio de información médica en papel una vez que la escuela vuelva a abrir. Gracias.
Email address *
Child's name (Last, First, Middle)/ Nombre de estudiante (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre) *
Birth date: (Month/Day/Year)/Fecha de nacimiento: (Mes/Dia/Ano) *
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School/Escuela *
Grade/Grado: *
Home Phone Number/ Telefono de casa: (###)###-####
Work Phone Number/Telefono del trabajo: (###)###-####
Physician's Name/Clinic; Nombre del medico/Clinica. If you do not have a physician, write "No Physician." Si no tienes medico, escribe "no tiene medico." *
Health Insurance Plan/Plan de seguro para salud:
My children do not have insurance (example: Medi-Cal, Covered CA, private insurance) and I would like more information. Please release my name, address, and telephone number to authorized insurance enrollment worker.
Health History/Historia de Salud: *
Required
Mis hijos no tienen un seguro medico (ejemplo: Medi-Cal, Covered CA, seguro privado) y yo quisiera mas informacion. Por favor divulge mi nombre, domicillo, y numero de telefono a un trabajo autorizado de inscripcion a seguro medico.
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Health History Comments/Comentario de historial de salud:
Please list prescribed medication and dosage for continuing health problems/ Exribe nombre de medicamentos con recetas y dosis.
Would you like the school nurse or trained staff to administer over-the-counter medication (Calamine lotion, and/or antacids), per district protocol?
Si usted desea que la enfermera de la escuela o otro personal calificado propocione a su hijo/a inuprofeno, acetaminofen, locion de calamina y/o antiacidos el protocolo del distrito, por favor marque:
Electronic Signature of guardian/Firma electronico de representante utorizado del estudiante menor de edad. Please type your name. Por favor, esriba su nombre. *
Today's Date/Fecha de hoy *
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