Dossier d'inscription - Année 2017 - 2018
Restauration scolaire et périscolaire - Communauté de Communes du Pays Châtillonnais

Les justificatifs :
- attestation d'assurance,
- photocopie du carnet de vaccination de l'enfant,
- avis d'imposition 2016 sur les revenus 2015, seront à apporter à la rentrée.

Enfant
Nom *
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Prénom *
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Date de naissance *
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Lieu de naissance
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Sexe *
Ecole fréquentée *
Classe fréquentée au 1er septembre 2017 *
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Photos : *
Vous inscrivez votre enfant : *
Cochez les cases (plusieurs choix possibles)
Required
Restauration scolaire
Si votre enfant fréquente la restauration scolaire quelques jours par semaine, veuillez préciser lesquels :
Périscolaire
Veuillez préciser les jours de fréquentation de l'accueil périscolaire :
Accueil de loisirs
Afin de prévoir les besoins, veuillez préciser les périodes éventuelles de fréquentation de l'accueil de loisirs
Renseignements sanitaires
Nom du médecin *
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N° de téléphone du médecin *
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Vaccinations - Date du dernier DDT Polio : *
Fournir la photocopie du carnet de vaccinations en vérifiant que le nom de l'enfant est clairement mentionné ou fournir une attestation de vaccination d'un médecin.
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Maladies ou allergies sévères connues :
Exemple : diabète, asthme, allergies alimentaires, etc.
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Conduite à tenir spécifique :
Sommeil, hygiène, alimentation, port de lunettes, port d'appareillage auditif, etc.
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Traitements médicamenteux susceptibles d'avoir des répercussions sur le temps d'accueil :
Si le traitement doit être pris sur le temps d'accueil, contactez le responsable. Cela doit rester exceptionnel et la copie de l'ordonnance en cours de validité est obligatoire.
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Allergies médicamenteuses : *
Si oui, veuillez préciser :
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Renseignements concernant la famille
Père
Nom
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Prénom
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Adresse
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N° de téléphone fixe
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N° de téléphone portable
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E-mail
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Nom de l'employeur
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Adresse de l'employeur
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N° de téléphone de l'employeur
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Mère
Nom
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Prénom
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Adresse
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N° de téléphone fixe
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N° de téléphone portable
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E-mail
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Nom de l'employeur
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Adresse de l'employeur
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N° de téléphone de l'employeur
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Situation de famille *
Nom et adresse de facturation *
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CAF / Aide aux temps libres *
N° CAF ou N° MSA
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Nom de l'assurance : *
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N° de la police d'assurance *
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Nom de la première personne à contacter si nous ne pouvions pas vous joindre :
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N° de téléphone
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Lien avec l'enfant :
Exemple : grands-parents, amis, nourrice, voisins, etc.
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Nom de la seconde personne à contacter si nous ne pouvions pas vous joindre :
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N° de téléphone
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Lien avec l'enfant :
Exemple : grands-parents, amis, nourrice, voisins, etc.
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Nom de la personne ayant rempli le formulaire : *
En validant ce formulaire vous autorisez le responsable de la structure, en cas d'urgence, à prendre les mesures nécessaires pour l'appel des secours, et vous certifiez sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus. Vous vous engagez à signaler toute modification des renseignements fournis.
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