★ 첫 진료만 해당 ★누베베한의원 비대면(전화) 진료 설문지
누베베한의원은 안전을 최우선으로 생각하며, 신청인에게 비대면 진료에 관한 필요한 정보 제공 및 동의를 받은 후에 진행 하고 있습니다.

전화 진료 시 확인이 필요한 내용으로 빠짐없이 작성 부탁드립니다.

사실 기반으로 작성해 주셔야 하며, 허위로 작성하실 경우 발생하는 문제에 대한 책임은 작성자에게 있는 점 참고 부탁드립니다.

(개인에 따라 비대면 진료가 어려울 수 있습니다.)
★개인정보 수집 및 활용 동의 안내 *
개인정보 처리 방침에 관한 사항은 홈페이지에서 확인 가능하시며, 진료에 필요한 최소한의 정보는 동의 여부와 관계없이 수집되며 10년 간 보관됨을 안내 드립니다. 동의 시 예약 또는 택배일정과 이벤트 안내를 문자로 받아 보실 수 있으며 비동의시에는 문자발송이 되지 않음을 안내드립니다.
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1. 성함 *
2. 생년월일(주민번호 앞 6자리) *
ex) 920830
3. 연락처 *
(ex.01012345678)
4. 주소(택배수령) *
정확한 주소로 기재 해 주세요
5.내원경로 *
Required
5-1.소개자분의 성함&핸드폰 끝 4자리 & 진료 본 지점
ex) 홍길동, 1234, 분당
6.현재 키(cm) *
ex) 163.5
7.현재 체중(kg) *
ex) 65kg
8.과거나 현재 의사로부터 진단받은 질환이 있다면 체크해주세요 *
정확하게 체크 해주세요 (중복체크가능)
Required
9. 현재 복용하는 약이 있다면 체크해주세요 *
정확하게 체크 해주세요 (중복체크가능)
10. 과거나 현재 경험했던 음식 알레르기 증상이 있으신가요? *
11. 최종적으로 몇 kg 감량을 원하시나요? *
ex) 6kg
★누베베 비대면 전화 진료 동의서 안내 *
Required
★비대면 진료 동의 안내 내용에 대해 충분히 읽고 이해하였으며, 동의하시나요? *
비대면 진료 특성에 따라, 필요 내용을 안내 하고 동의를 받고 있습니다. 하단의 내용을 읽어 보신 후 체크부탁드립니다. 비대면 진료동의서는 카톡으로 한 부 발송 해드립니다. (미 동의 시 비대면 진료 서비스의 경우 이용이 어려운 점 양해부탁드립니다.)
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★진료 지점 선택 *
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