Medische Fiche - Sferos Volleykamp 2020 (9/08-14/08, Veldegem)
Hieronder vindt u de medische fiche voor Sferos Volleykamp 2020. Aan de ouders (of wettelijke verantwoordelijke van de deelnemer) wordt gevraagd om alle medische bijzonderheden met betrekking tot de deelnemer mee te delen. Dit gebeurt ten laatste één week voor aanvang van de stageperiode, liefst vroeger. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het Sferos Volleybalkamp 2020. Het is de verantwoordelijkheid van de stageleider/medisch verantwoordelijke om deze informatie al dan niet door te spelen naar de trainer(s) en/of begeleider(s).

We vragen om indien een speler de laatste 2 weken voor het kamp Covid symptomen vertoont of in contact is geweest met een positief geteste persoon, reeds voor het kamp zo snel mogelijk contact op te nemen met de hoofdverantwoordelijke van het kamp (Jonathan Coussement) of medisch verantwoordelijke (Nick Van Autreve, contactgegevens in het kampboekje).
Indien er een vermoeden is van Covid symptomen tijdens het kamp, worden de ouders verwittigd en wordt deze persoon in quarantaine geplaatst tot hij wordt opgehaald. Ouders/voogd verbinden zich ertoe dan met het kind naar de huisarts te gaan en de kamporganisatie op de hoogte te brengen van Covid vermoeden of niet, test of niet, het resultaat van mogelijke test.

Door het invullen van de fiche gaat u met bovenstaande akkoord.
Bij vragen of specifieke opmerkingen kan u contact opnemen met de medisch verantwoordelijke.
Naam deelnemer *
Voornaam deelnemer *
Geboortedatum deelnemer *
MM
/
DD
/
YYYY
Geboorteplaats deelnemer *
Adres deelnemer *
Telefoon/GSM deelnemer *
Bloedgroep deelnemer *
Gewicht deelnemer *
Wie contacteren in nood tijdens het kamp (incl. telefoon/GSM)? *
Huisarts (naam + telefoonnr.) *
Vroegere ziektes
Heelkundige ingrepen die deelnemer in het verleden onderging
Lijdt deelnemer aan één of meerdere van volgende?
Eventuele uitleg bij vorige
Medicatie deelnemer (naam / dosering / frequentie & tijdstip)
Datum vaccinatie voor de klem (tetanus)
MM
/
DD
/
YYYY
Datum vaccinatie voor hersenvliesontsteking
MM
/
DD
/
YYYY
Datum vaccinatie voor hepatitis B
MM
/
DD
/
YYYY
Eventuele allergie voor bepaalde stoffen en/of levensmiddelen
Eventuele allergie voor bepaalde geneesmiddelen
Moet deelnemer 's nachts nog bedwateren? *
Kan deelnemer zwemmen? *
Kan deelnemer deelnemen aan sport/spel aangepast aan zijn/haar leeftijd? *
Eventuele opmerkingen tijdens het laatste schoolonderzoek
Behoort de deelnemer tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening? Indien Ja, dan bevestigt u met het indienen van deze medische fiche dat ouder/voogd of arts toestemming geven voor deelname aan het kamp. *
Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om wanneer er snelle reactie nodig is mijn kind paracetamol toe te dienen in geval van pijn of koorts bij het wachten in quarantaine wanneer ouders gebeld zijn om het kind op te halen. *
Andere opmerkingen, bv. in Covid context.
Naam en voornaam van ouder (of wettelijk verantwoordelijke) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy